好险管家:如果病历上的名字错了,还能得到保险理赔么?
好贷网 2017-7-4
问:如题。答:根据过往资料,金牌顾问可以肯定地讲:保险公司不会仅仅因为病历的内容(既往史异常、姓名、身份证等信息)拒绝赔付,但是一定会核查以决定是否会赔付。既然这么说,那就有可能是不赔的。一、核保的步骤首先根据一些业内人士的核保、理赔从业经历,可以将整个理赔过程大致整理、归纳为以下步骤。1.报案被保人出险后,可以通过自己或由保险代理人、家属亲戚朋友报案。最常见的就是打客服电话,然后客服引导被保险人阐述出现保险事故的过程。客服会录入相关情况。2.收单被保人出险要求赔付后,保险公司会根据客户购买的险种或者出现情...

问:如题。

答:

根据过往资料,金牌顾问可以肯定地讲:保险公司不会仅仅因为病历的内容(既往史异常、姓名、身份证等信息)拒绝赔付,但是一定会核查以决定是否会赔付。既然这么说,那就有可能是不赔的。

一、核保的步骤

首先根据一些业内人士的核保、理赔从业经历,可以将整个理赔过程大致整理、归纳为以下步骤。

1.报案

被保人出险后,可以通过自己或由保险代理人、家属亲戚朋友报案。最常见的就是打客服电话,然后客服引导被保险人阐述出现保险事故的过程。客服会录入相关情况。

2.收单

被保人出险要求赔付后,保险公司会根据客户购买的险种或者出现情况要求被保人提供相应的资料。以下是金牌顾问收集的4个常见情况:

(1)购买住院险

保险公司会要求交单人(被保人本人或其保险代理人、家属亲戚朋友)上交理赔申请书外,提供基本资料,如出院小结、住院费用清单、住院费用发票等。如果不全,收单员会退回申请,要求被保人补充。

(2)购买关于手术补贴的附加险

保险公司会要求提供手术记录。

(3)被保人申请重大疾病险

保险公司会要求提供病理报告或其他可以证明符合条款要求的重大疾病的医学报告等。

(4)被保人身故

保险公司会要求提供死亡证明(法医或医院出具)、销户证明(身份证所在地派出所出具)、火化证明(火葬场出具)。

3.初核

收单员将理赔申请录入,走流程流转至审核。审核员初核时若没发现任何问题,直接走后面可以赔付的流程。但如发现收来的资料内有明显或疑似责任免除事项的,会选择是进入协谈或调查。通常金额小或后续风险小或责任免除明确的案子会流转至协谈。反之,前两点都大且第三点不明确的会流转至分公司调查。

4.协谈

协谈员分两个不同的阶段,一个是处理由审核正常流转到协谈的案件,另一个就是处理由调查再流转给协谈的案件。主要是根据审核(、调查结果)和被保险人协商得出一个保还是不保,保要保多少的结果。第一种一般多数情况下可以得到理赔,但是只会得到一个保险公司认为合理的金额;第二种则有一定可能得不到理赔。

5.调查

调查本身是一个灵活度非常高的岗位,需要运用各种手段去调查这个保险事故是否是真实且没有任何欺诈行为。

二、核保中病历错误的处理

那么接下来,金牌顾问就要针对涉及病历的问题来解读保险公司是怎么处理这种病历有错的问题的。

1.初核环节

在初核时,一般公司都会设定一些标准来决定这个案子走协谈还是调查。

(1)走协谈的

以下情况一般会走协谈:住院清单与住院发票金额不符、住院发票疑似已报销(有印章或签字)、住院发票金额超过购买保额、住院费用超过同类疾病或意外的百分之多少、住院清单内显示所用的医疗材料为非医保报销材料等。

(2)转调查的

以下情况一般会转调查:预计赔付金额超过一定金额、短期出重险(重大疾病或死亡在投保生效两年内)、先天性疾病、等待期出险、港澳台或国外出险、疑似重大免责事项、病历内身份信息不符(比如名字、身份证、性别等错误)。

(3)被保人如何判断自己面临哪一种处理方式

如果申请后3个工作日还没有通知付款,那么通常初核没通过。若流转到协谈,可能被保人还能第一时间知道理赔发生了什么情况,但若流转到调查,往往被保人知道这个情况都是在已经调查了一段时间之后。

2.调查环节

以最常出现的身份信息(名字/身份证号)错误为例,某血液病患者(被保人)本次住院时病历呈现的姓名及身份证均与投保时使用的不相符。被保人所购买的重大疾病险保额30万。调查员接下来要做的事情就是被保人需要关注并应对的事情。

步骤:

(1)分析(看资料)

调查员按照血液病发病周期,判断有可能在投保后出险的,逆选择倾向未知;接下来会调查被保人所治疗的医院地点与被保人居住地或工作单位的距离;被保人工作;被保人的户籍等等。

(2)调查(问问题和排查)

a、调查员一般会安排其他区域的同事以被保人投保时身份及本次申请理赔住院病历内的身份排查各医院的住院记录和化验科。

b、调查员会前往保险代理人处了解情况,询问一些问题,先了解视回答的内容来决定是否需要形成调查笔录。一般问题包括:投保经过、被保人具体工作(内容、单位和地点)、被保人生活轨迹、投保时被保人健康情况以及是否确认过、被保人本次住院身份信息与投保时不同是何原因。

c、调查员会前往被保人医院到床位那里(去之前会约定时间),询问被保人本人或家属问题,像重大疾病理赔询问要做调查笔录,因为涉及金额很大。询问的问题与之前询问保险代理人是一样的,只是会多问一句发病经过。相关的病历资料需要被保人或其家属提供或由他们向医生索要,若部分材料主治医生处没有,需要让医生帮忙去其他科室索要。

对于被保人住院时所用的身份信息会提出疑问了解原因:

如是医生粗心写错,那么被保人找医生修改就行;

如果是其他原因,如有些客户投保时未成年或调户口等导致不符,被保人要去派出所出具一个证明,两个身份实际为同一人(客户如前后两次身份证前六位不同,则需要前后两个不同的派出所提供意思相同的证明。同时,需要对被保人及现有身份证及投保时所用身份证的照片比对,确认是否为同一人,并拍照)。

d、被保人如异地转入本地,则要排查两个地方的医保。

e、被保人后期提供身份证明材料,调查人之后前往派出所核实。

(3)报告出具与赔付

以上五项调查中,如都没有任何疑点,那么调查人会出具调查报告。

审核人(二次)审核后如果没有异议会下通知进行赔付,如果有异议会再度流转调查。

(4)如何进行病历修改

按照卫生部的要求,在病历归档后1个月内可修改病历原件,但是考虑到医患关系紧张的现实问题,患者在医院哪怕是归档1年以内的病历也有可能修改,部分调查员曾在医院亲眼看到过被保人找医生修改病历的。

如果仅仅是姓名,要注意的是,收费处有一个姓名修改专用章,在修改后盖章就可以了。

分析师:赵义宁

金牌顾问——你身边最专业的保险顾问。

专业精选--省时!个性推荐--省心!私人订制--省事!

点击展开全文

相关阅读
您在哪个城市工作
机构仅办理当地工作人士申请
北京
其他城市
选择城市
关闭
当前定位城市
全国
热门城市
  • 北京
  • 成都
  • 长沙
  • 重庆
  • 福州
  • 广州
  • 合肥
  • 杭州
  • 哈尔滨
  • 南京
  • 青岛
  • 上海
  • 深圳
  • 苏州
  • 厦门
  • 天津
  • 无锡
  • 武汉
  • 西安
  • 郑州
全部城市