贷款 贷款攻略 新型贷款 他住院花了1万,保险却报销了2万
他住院花了1万,保险却报销了2万

今天要给大家介绍一个来自广西钦州灵山县的保险合同纠纷,保险公司为中国人民人寿保险股份有限公司灵山支公司(以下简称人保)。为保护当事人隐私,名字全部采用化名,我们还是用我们的大白一家:

案例比较有意思:小白住院花了1万多块,但是在人保财险和新农合已经全部报销的情况下,法院仍然判决了人保必须再报销,最后结果小白拿到了接近2万的赔偿,这跟我们对于住院医疗险“损失补偿原则”的认知相左

下面我们来看看全案件经过:

小白是一个中学生,在开学时候,交了80元的保费给班主任,再由学校统一交给保险公司,这种合作形式其实很常见。下面是重点:

1.保险公司并未按规定出具书面合同,开具发票;

2.投保确认单上写明保额为3万元,其中1万~3万的部分报销80%;

3.投保确认单上有大白和小白的名字,但是在下的投保声明栏上,并没有他们的签名;

4.缴纳保费数天后,保险公司统一对参保的学生发了“致家长的一封信”;

5.在“致家长的一封信”中,写明对于已经在社保或者其他途径报销的部分,不予报销;且报销比例是累进制的:100~1000部分报销50%;1000~5000部分报销60%,5000~10000部分报销70%,10000~30000部分报销80%,30000以上部分报销90%。

小白随后因为鼻子的问题,两次住院,共花了4006.48+7656.20=11662.68元,随后通过新农合和人保财险分别报销了6265.20+5406.40=11671.6元。

随后就这份保险申请理赔的时候,人保仅同意赔偿两者的差额0.01元,大白不满这个处理,随即诉至法院。

法院审理认为:

1.保险法对于人身保险并没有限制重复投保、重复理赔,不适用财险中的“损失补偿”原则;

2.投保确认单上只有保险公司盖章,投保人大白和受保人小白都没有签名,且保险公司在缴费数日后才将带有条款的《致家长的一封信》发出,因此判定保险公司没有尽到条款说明的义务;

3.由于没尽到条款说明义务,因此条款上的不赔责任不具效力,保险公司应该全额赔偿,但是由于大白认可按照80%的比例赔偿,法院予以支持;

4.综上所述,保险公司应按照投保确认单上的条款进行赔偿11662.68×80%=9330.14元。

附件:

关于人身保险不适用损失补偿原则的法律依据:

《保险法》第四十六条:“被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人扔有权向第三者请求赔偿”

这条意思翻译一下:小白如果被人捅了刀子住院,保险公司在赔偿完之后,是不能向凶手索偿的,但小白还可以向凶手索偿;这时候小白相当于是“赚钱”了;由此可以得出,损失补偿和不盈利原则并不适用于人身险。

关于赔偿限制条款为何被判定为无效的法律依据:

《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(保监函﹝2001﹞156号)第二条规定:“根据《中华人名共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力’,对于条款中没有明确说明不赔的保险责任,保险公司应当赔偿。”

在保险法的规定之上,复函更是指定了在商业医疗保险上,法律对没有尽到说明义务的免赔条款不予支持,损失补偿原则不适用,算是起到了一个补充作用。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

这里明确规定了哪些条款属于“免责条款”,案例上的累进赔付属于里面的“比例赔付”,损失赔偿条款则是上面的“免赔额”。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条:保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

这里明确规定了何为“尽说明义务”:要么在合同上用明显字体标出,要么用书面或者口头形式跟投保人说清楚了。

口头形式告知是目前保险公司用得最多的,由于事后很难证明,这也导致了很多纠纷,有些会要求投保人来证明(这时候我们就很被动),有些会要求保险公司来证明。

但是在此案中,没有正式合同,注明了免赔条款的《致家长的一封信》更是在缴纳了保费几天后才发出的,加上是学校统一购买,不可能有说明,怎么想都是没有争议的。

其实本案中还依据了《中华人民共和国合同法》的第四十四条、第六十条、第一百零七条,以及《中华人民共和国保险法》的第十四条,但都是用于判定合同的有效性,及保险公司履行义务的必要性,不属于我们讨论的范畴,就不列举,大家有兴趣的可以自行查阅。

Howl分析:

1.由此案件我们可以看出,对于人身险,损失补偿原则并不是法律,只是合同条款层面的;因此只要条款被判无效,该原则就不适用了,所以焦点转到了条款是否有效上;

2.而判断条款是否有效,此案的关键点在于投保声明上没有大白两父子的签名、没有书面合同、缴费数天后才将带有条款的资料发给投保人;所以被法院判定为没有尽到说明义务,由此衍生出赔偿限制条款无效,必须照常赔偿;如果不是大白“放了保险公司一马”,同意以80%来赔偿;大白其实是可以拿到全额的赔偿的;

3.由1、2可得:大家在关于免赔责任的保险纠纷的时候,不妨可以从这个点切入,看看自己是否没有在投保声明上签名,以此证明保险公司并没有尽到说明义务;

4.但是不要觉得自己没看,就是保险公司没尽到说明义务;现在很多人在签约的时候,对于合同里面的内容都是不看或者不认真就签名的,名字一签,就等于承认你知道了。认真看合同很重要;这个案件里面,是保险公司自己“犯傻”,只要手续稍微齐一点,拿到签名,案件就是另一个判决了;

5.如果实在不想看那么长的合同,在实际的签约的时候,关于不赔事项,不妨要求保险公司或者其代理人进行说明,最好是在微信等聊天工具上聊,这样以后有证据(比录音靠谱些);

6.这只是钦州市地方法院的判决,并非在全国适用,同样的事情但是判决完全相反的案例并不是没有,因为我国是大陆法系,判决取决于法官对条款的解读,而不是参照过往的判决;

7.为何人身险不像财险一样,限制投保人所得不能超过损失,主要是因为人身险的标的是人的生命、健康,这些是不能用钱来衡量的,体现了立法对人权的尊重;

8.有些人可能会觉得大白“不厚道”,但我并不这么认为,他作为一个普通的消费者,自然不会了解损失补偿原则,那么当初完全是有可能认为保险就该这么赔才买的,如果保险公司说明了情况,大白可能就不买了,在没有说明情况的前提下,其实大白是处于弱势的。

本文由保研社InR成员 Howl原创,转载请注明出处。

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