贷款 贷款攻略 新型贷款 保险拒赔?可能是这几个“关键期”惹的祸
保险拒赔?可能是这几个“关键期”惹的祸

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从事了这么久的保险行业,不能否认,即使对精算君而言,保险始终是门复杂的学科,在产品方向,除了懂精算,我还需要不断学习,查看条款、了解核保、研究案例,看怎么把复杂的道理,简单讲。最近翻看了不少拒赔案例,我发现,一部分和几个关键的时间点有关。如果理赔遇到麻烦,可能并不是因为理赔难,而是因为你根本没看清楚,保单中的几个关键期!

从投保到理赔,会经过哪些重要时期,都会对理赔造成什么样的影响?不同险种的规定有什么不同?怎样避免“理赔难”?

根据时间划分,投保之后,大体上每个人的保单都可能经历如下几个阶段:

一、空档期—— 保障真空阶段

二、等待期—— 太早,赔不了

三、理赔时效—— 太晚,不能赔

四、宽限期—— 断缴的“免息期”

五、复效期—— 保单“复活期”

你的保险是不是有效,能不能赔,和它们都有着莫大的关系。

一、空档期

空档期,字面意思直接理解,就是保障的“真空期”,这段时间没有保障或保障中断。可能出现在两种情况:一种是首次投保,投保人缴费到保单生效这段时间,另一种就是没有及时续保,上一份保单的效力终止后,下一份保单并没有及时生效。

举个栗子:3月16日下午14:00投保的一份意外险,保险合同会规定次日生效,也就是3月17日0时起,那从下午到第二天凌晨的这段时间,就是空档期,如果在这段时间发生意外,由于保险还没生效,保险公司是不会赔的哦,只能退回保费。

所以在投保时,一定要留心保险生效时间,在此之前,你要保证自己平平安安,如果是续保,要清楚现在保险的到期时间,提前安排续保手续,及时与工作人员联系,确保两份保单的保障时间可以无缝连接,尤其是一年期的短期险产品。

二、等待期

又叫观察期、免责期,是指保险合同生效后的指定期间内,保险公司不用承担赔偿责任。

这个设定,并不是因为保险公司冷血无情,而是为了防止出现逆选择的道德风险,比方说带病投保,期待不当得利的行为。

等待期,在健康险(重疾、医疗、护理)中最为常见,寿险中也会有类似规定,但说法不同。而且不同产品,等待期的长短也有差异,大家需要擦亮眼睛,差别对待:

a. 重疾险

等待期一般90天至180天都是合理且常见的。

在等待期患癌,理应是不赔偿的,会退还所交的保费,合同终止。但是现实生活中可能还会有这样的纠纷:在等待期患病,过了等待期之后确诊为癌症,保险公司以生病和患癌有关联,拒绝赔付。

案例:邵某与某保险公司签订了一份保险合同,约定2014年7月1日生效。2014年9月9日邵某去医院就诊,诊断为“结肠炎、结肠不全梗阻”;9月29日,被医院诊断为结肠癌,邵某遂向保险公司提出人身保险理赔申请,要求依约支付重疾基本保险金18万元。但该保险公司认为邵某“患病时间”在90天的保险等待期内,根据合同约定其不应承担保险责任。邵某起诉该保险公司,要求其依约理赔。

来源:中国法院网

这种情况主要是由于有些重疾产品会规定,在等待期发病就诊的、并因导此疾病导致重大疾病理赔的,保险公司不赔。以上面的案例为例,如果因此发生纠纷,保险公司就必须举证被保险人在等待期内所就诊的结肠疾病,和之后患的结肠癌症有直接关联,证明两者存在必然关系,否则还是需要进行赔偿。

b.医疗险

一般有30天到60天的等待期,因意外伤害事故而进行治疗的,则没有等待期。

对于一些可以续保的一年期医疗险产品,等待期通常只适用于第一个保险年度,连续续保时,不需要重新计算等待期。

c. 寿险

寿险这类产品没有严格意义上的等待期,所以在它的条款里,并没有明确出现“等待期”这三个字,但是它一样有规定一个期限,在这个时间出险,只能赔付已交的保费(或者保费的倍数),相当于一个“伪等待期”,对被保险人来说,也是必须要提前注意的一点。

这个“伪等待期”,一般会出现在条款里“保险责任”一栏,大家要耐心找一下。时间有长有短,长的有1-2年,短的有180天、90天,现在市场上比较主流和人性化的设计是180天,大家可以看条款的时候,把这个时间标注一下,提醒自己,以免影响日后的理赔。

寿险中除了要注意上述的伪等待期,还有一个地方需要大家注意,在寿险中,一般还有一个“自杀等待期”,会出现在免责条款中。

这项规定,也是为了避免逆选择的风险,利用自杀获取保险金。一般自杀意图不会维持超过两年,两年之后如果出现自杀,还是会获得赔偿的。

三、理赔时效

由于保险事故的判定十分复杂,报案的时间,会影响到事故的性质、损失程度等方面的认定,所以一般保险公司都会要求及时报案,及时索赔,这就是关于理赔时效的规定。超过规定的时间,会给理赔带来不必要的麻烦,甚至会影响到是否会被拒赔。

理赔时效的规定像上面提到的,会分两种:1.报案时效 2.索赔时效

1.报案时效

不同险种、产品,都会有差异,有些会注明明确时间,有些则是规定“及时通知”

a. 寿险

常见规定要求发生保险事故10天之内通知保险公司 。

b. 重疾险

发生保险事故10天之内通知保险公司。

c. 意外险

因为意外本身属于突发事件,对险情的认定需要短时间内进行(尤其是意外致死),所以意外险的报案时间,一般会明显短于其他险种,会要求发生保险事故48小时之内通知保险公司。

d. 医疗险

一般要求发生保险事故10天之内通知保险公司。

理赔时建议先把所有发票(纪录、诊断书)复印留档,以免向医保报销时,递交了原件,影响后续的医疗险理赔。有些医疗险仅要求及时通知,不过理赔时最好提前打电话与客服进行沟通确定报案时限和具体材料。

关于医疗险的理赔,这里要讲多一个“期”,不一定所有产品都有,但是如果有,会是考虑投保时,比较有竞争力的选项。

医疗延伸期

像住院这种医疗行为,通常是持续一段时间的,那问题来了:如果我住院的时间,超出了保险期间,保险公司会赔吗?

这个问题不同保险公司规定不同,有些会比较人性化,设有一个30天到90天的医疗延伸期,有些则没有。

例如X安的某款医疗险产品规定,只要没有超过报销限额,超出保障期的30天发生的费用,都可以报销。如果没有类似规定,那持续住院发生的费用,只要超过保障期,就要自掏腰包了。

2.索赔时效

如果说报案时效只是“可能”影响到赔付,那索赔时效是“一定”会影响到你的赔偿问题。索赔时效关系到个人的保险给付请求权,是由保险法直接规定的,所以不会出现各家公司说法不一的情况。

保险法统一规定,索赔时效从被保险人或受益人知道或应当知道保险事故发生日起算,人寿保险的索赔时效为5年,其他险种一般为2年,如果超过这个时间,保险公司有权拒赔。如果理赔结果不满意,消费者要提起诉讼,也应该要在这个时间内提起。

因此,有拖延症的人要当心了。不过,这个索赔时效也会中止、中断或者延长,具体案例要具体分析。

关于索赔时效,在其他各个国家的保险法中都有类似规定,是为了监督消费者行使自己的权利。所以如果自己投了什么保险,最好告知自己的家人,避免出现过了时效,才发现有保险没有申请理赔的情况。

四、宽限期

宽限期,即到期未缴费的60天内,发生保险事故,都可以正常赔偿,不过要相应扣除欠缴的保费。宽限期可以视为保险公司给予投保人延期缴费的一种优惠。

*在部分寿险和重疾中,如果宽限期过后,未缴费,可以选择减额交清的方式,保证保单有效。

超过宽限期未缴费的,保险合同的效力就会中止了,一般是针对缴费期较长的险种,在寿险、重疾险中就最为常见;部分可以续保的医疗险,也会有15 - 60天的宽限期;意外险则没有。

要注意的是,错过了宽限期,并不是就没有办法了,上面只是提到保险合同效力“中止”,你还可以通过复效期,把它“复活”。

五、复效期

被中止的保险合同可以在中止后的2年内申请复效,复效通过之后,合同是继续生效的。相当于你的保险在断缴两年之内可以“起死回生”,对于长达几十年的寿险保单,这种规定也是相当贴心,但是这也是需要“代价”的。

复效需要重新提交申请,像重疾险产品,可能还需要重新提交体检报告、健康声明等,等待期也需要重新计算,在复效协议通过期间,以及复效之后的等待期,发生的保险事故,保险公司是不赔的哦。

如果再次错过这个复效期,你的保单就效力终止,正式宣布“死亡”了。

保乎· 小结

投保是一种严谨的民事行为,从签署合同的开始,就默认投保人已经知晓了合同的具体内容。有些“理赔难”的误解和纠纷,也许正是因为我们的疏忽大意造成的,在投保之前,一定要火眼金睛仔细阅读条款。

虽然保险条款错综复杂,但我们可以学习识别其中的关键内容。大家在投保的时候,可以把精算君上述整理的重要部分,进行标注和归纳,既可以作为比较同类型产品的依据,帮助挑选更有利的产品,也可以方便保单管理,使得日后更好的履行自己的权益。

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