贷款 贷款攻略 新型贷款 现场丨查出甲状腺结节仍投保,患癌后索赔遭拒终告赢
现场丨查出甲状腺结节仍投保,患癌后索赔遭拒终告赢

上海市委政法委、上海报业集团联合出品。聚焦法治热点,关注法治人群,传播法治精神。

文|陈卫锋

排版|孙祎

责编|陆慧

保险,简而言之,就是人们为人身健康、财产安全等购买的一份保障,如果投保人出现了约定理赔的相关情况,保险公司理应进行赔付。但上海市民小陆却遇到一个难题,在向某人寿保险公司投保人身保险半年后,她不幸被确诊为甲状腺癌。但申请理赔时,该人寿保险公司却以她在投保前已经患有甲状腺结节而未予告知为由拒绝赔付,只退还了保费5060元……无奈之下,她将对方告上法庭。

上海市浦东新区人民法院一审判决保险公司赔付小陆保险金19万余元。一审判决后,保险公司不服提起上诉,后被驳回,目前判决已经生效。

投保期患癌症申请理赔遭拒

2014年6月,小陆向某人寿保险公司上海分公司投保了两全保险,附加重大疾病保险,保费分别为3480元、1580元,基本保险金额均为20万元,交费年限均为20年。半年后,她不幸被确诊为甲状腺癌,遂向保险公司提出了理赔申请,但却遭到对方的拒绝。为拿到保险金,她将对方起诉至法院。

小陆诉称,其在保险期间内被确诊为甲状腺癌,属保险责任范围内的重大疾病,被告拒赔没有事实及法律依据,因而请求判令被告支付保险金20万元。

保险公司则辩称,不同意小陆的诉讼请求。小陆在投保时未如实告知重要事项,且这些事项直接导致了小陆患甲状腺癌,属于足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项。因此,被告有权根据保险合同约定,作出解除合同、全额退还保费的决定,并且已经退还小陆全额保费。

投保单上勾选“否”引纠纷

原来,早在2013年10月的一次体检中,小陆在外科检查中“未见异常”,但在超声波诊断中则被查出患有甲状腺结节。然而,小陆在填写投保单时,在询问事项“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病,如甲状腺或甲状旁腺疾病等”一栏,却勾选了“否”,并在备注中注明“单位每年年检,指标正常。2013年10月26日体检医院:瑞慈张江。”

审理中,小陆认为,投保当时被告就清楚存在2013年10月26日的体检单,作为专业机构,被告应当查看体检报告,并核实体检报告的真实性。

保险公司辩称,无证据证明被告在投保时就收到涉案体检报告,小陆认为在如实告知有体检报告的情况下,被告就必须查看体检报告,仅是一种推论。如果在投保单疾病询问中,小陆填“是”,则被告一定会查看体检报告,但小陆均填写“否”的情况下,被告不可能查看体检报告,且备注栏中称“指标正常”,所以被告并未调取来看。小陆的这种行为并非明确、如实告知。

保险人未尽审查义务应赔付

本案主审法官周士钧认为,保险法规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人,而是让其协助保险人搜集相关重要信息,以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务,且该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。

本案中,根据投保单的备注栏,可知被告应当知道存在2013年10月26日的体检报告。作为谨慎的保险人,被告应当尽到一定的审查义务,其在保单中设置对检查事项的询问,主要目的就是为了进一步核实投保人所作陈述。而且,被告保险代理人在操作过程中,只需审查体检报告,也没有不合理增加其负担。

另一方面,体检报告外科检查与超声波检查两部分的结论表述不明确,原告在询问事项上的判断上可能难以把握,若以外科检查为准,亦无法认定原告存在未如实告知的情况。同时,原告已经主动告知体检事宜,可见其并无隐瞒之意,而被告疏于作出适当的核实,就作出承保决定,使原告产生合理期待。

因此,被告不得解除合同,现原告发生保险事故,被告应当承担给付保险金的责任,已经退还的保费5060元,应当予以扣除。

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