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老人投保意外险理赔案例分析
  【摘要】老年人相对而言,是更加容易发生意外风险的人群,近期,在深圳就发生了这样一则案例,76岁的老人在家洗澡时不慎摔倒身亡,而之前子女为其购买的老人综合意外险在理赔时却遭到了拒赔,这是为什么呢?

  郭先生为76岁老母亲购买了一份短期综合意外伤害保险,后母亲在家洗澡时不慎摔倒不治身亡,随后郭先生向保险公司申请理赔遭拒,郭先生遂将平安养老保险股份有限公司深圳分公司(以下简称保险公司)告上法庭。福田法院一审判处保险公司支付郭先生10万元保险金及利息。保险公司不服上诉,该案在深圳市中级法院二审开庭。

  郭先生诉称,2008年10月26日,他为母亲何女士购买了一份平安短期综合意外伤害保险。2009年8月1日,母亲在家洗澡时不慎摔倒,送布吉医院抢救,因伤势严重,救治无效身故。何女士身故后,郭先生向保险公司提出理赔申请,保险公司却以被保险人因“暂非合同约定的意外伤害”身故“暂”拒付处理。郭先生不服,将保险公司告上法庭。

  该案在福田法院一审开庭时,保险公司辩称,根据平安短期综合意外伤害保险条款约定,所谓意外事故是指突发的、外来的、非本意的、非疾病的客观事件造成的伤害,郭先生提交的证据材料不足以证明何女士身故属于意外事故。此外,根据布吉人民医院的住院病历,何女士是死于疾病。

  一审开庭时,福田法院经审理认为,根据医疗机构的病历及公安机关的法医学死亡证明等证据,何女士洗澡时因意外跌倒而导致右侧丘脑出血破入脑室、急性梗阻性脑积水、脑疝形成及应激性消化道溃疡、失血性贫血死亡,符合保险条款中意外身故的情形,保险公司应承担保险责任。虽然何女士在本次意外发生前患有高血压、糖尿病等疾病,但无证据证明何女士本次意外摔倒与其此前所患疾病有关,保险公司的相关抗辩意见依据不足,法院不予采纳。

  经过审理,福田法院一审判处保险公司向郭先生支付保险金10万元及利息。

  保险公司不服一审法院判决,提起上诉。该案在深圳市中级法院二审开庭。保险公司认为,一审法院所认定的死亡原因属事实不清。保险公司称,何女士在2008年7月21日摔倒当天并未死亡,郭先生消极处理,并未在第一时间送医院抢救,存在过错。另外,郭先生在医院明确告知放弃治疗后将有生命危险仍然坚持出院,从而导致何女士最终因病身故。根据保险合同约定,疾病身故不属于保险事故,请求二审法院撤销一审法院判决,驳回郭先生的诉讼请求。二审开庭时,法官主持调解,结果尚未可知。

  慧择提示:通过上文的案例我们可以看出,意外险是针对外来的、突发的、非疾病的以及不可预测的意外风险提供保障,而该案例中的被保险人的死亡原因有待考察,因此,双方理赔无果。在此我们呼吁保险的最大诚信原则归位,让我们的保险行业朝着更加健康和有序的方向发展。
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