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期盼可执行的医疗责任保险制度设计
  【摘要】随着社会经济的快速发展,医疗技术水平不断提高,使人们的寿命得以延长,但医疗纠纷的发生仍令不少家庭不堪重负。在这样的背景下,社会呼吁医疗责任保险全面推广,但真正实现还任重道远。

  二级以上医疗机构六成已参保医疗责任保险
  2000年开始,北京、上海、深圳等地陆续出台了相关文件,开展医责险试点。2007年,国家卫生部、国家中医药管理局和中国保监会联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,对全国医责险的推广起到了积极作用。此后,医责险在全国范围推开。
  根据国家卫生计生委提供的数据,2013年,我国共有6000多个二级以上医疗机构参保了医疗责任险,占二级以上医疗机构总数的60%,投保金额15.7亿元,赔款9.65亿元。
  作为我国开展医责险覆盖范围最广的保险机构,人保财险相关负责人表示,目前医责险保费占该公司责任险市场规模的11%左右。目前除西藏外,人保财险已经在我国其他省区市均已开办医疗责任险业务,覆盖200多个地、市、州,投保医疗机构从三级医院延伸到乡村卫生院。
  除覆盖范围不断拓展外,伴随医责险的开展,很多地区建立了“人民调解+保险理赔”的医疗纠纷调处模式。面对医患纠纷,调赔结合的风险分担机制作用初步显现,实现了医院、患者、保险机构等多方共赢。
  如2008年以来,宁波市通过引入医疗责任保险,采用“理赔处理+人民调解”的柔性医疗纠纷处置机制,协商调处医疗纠纷3980起,调处成功率达94.58%(调解成功的无一起反悔),医方满意率98.7%,患方满意率97.6%。再如,天津市医疗纠纷人民调解委员会自2009年成立以来,共受理医疗纠纷2304件,调解成功率为87.5%,已决保险赔案2263起,已决赔付金额1.1亿元。医责险的作用逐渐得到了社会的认可和关注。7月9日,国务院常务会议部署加快发展现代保险服务业。会议指出,要运用保险机制创新公共服务。以与公众利益密切相关的环境污染、食品安全、医疗责任等为重点,开展强制责任保险试点。业内人士表示,《意见》的出台在国务院会议之后两天,也成为下一步推动医责险工作的重要指导性文件。

  医疗责任保险尚有问题待解
  尽管近年来医责险发展势头较好,但实际操作中,医责险的发展并非一帆风顺。从最早试点医责险的北京地区采访了解到,2000年以来医责险的推进可谓一波三折。
  北京市卫计委相关负责人表示,北京市卫计委(原卫生局)自2009年起就暂停了与保险公司的合作。2009年之前,该局一直不间断地向辖区内二级以上医院,尤其是高危科室较多的医院宣传医责险。当时医院方面投保热情也很高,但经过几年实践,医责险很难达到预期目的。
  “问题主要集中在保障程度不足及服务方面。”该负责人进一步解释道,“一方面,医院每年要付出高额的保费,但一旦出现纠纷,理赔服务有时并不能满足医院的需求,赔付额度也比较有限。有的医院感觉,不但费时费力还既不省心又不省钱。所以,虽然北京市卫计委现在坚持通过各种方式推进医责险,但成效不明显。目前,北京地区只有一些从事高危手术较多的民营医院投保的积极性比较高。”对于保险公司来说,医责险的推进也颇具挑战。人保财险相关负责人表示,医疗行业本身专业性很强,其衍生出的医疗责任风险高、社会影响大,经营难度较大。此外,医责险如何有效地同医疗纠纷调解工作相结合,也是当前事关医责险健康发展的难点所在。
  长安责任保险股份有限公司(以下简称“长安责任保险”)相关负责人也表示,医疗纠纷多、赔付额度高,一些地区缺乏权威的医疗纠纷鉴定调解机构,导致纠纷解决难,给医院的正常经营造成干扰,也不能及时给患者予以安抚,保险公司理赔较为被动,赔付率较高。不过,保险公司正在积极着手解决上述问题。人保财险推出了一系列举措,包括改善产品和费率体系,完善定价机制;根据不同区域的不同风险特点制定不同的保险方案,采取不同的经营模式,加强培训,提升服务能力,加强与第三方调解机构的合作,聘请专业人才,开展专业研究等等,实现满足社会需求与风险管控之间的平衡。长安责任保险相关负责人表示,该公司在实际操作中以参与当地医疗责任险统保项目为主,同时与政府合作,配合摸索建立地区医疗纠纷协调机制,并将其与保险公司服务接轨,能有效缓解地区医患矛盾,切实保障患者的利益。

  期盼可执行的医疗责任保险制度设计
  业内人士普遍表示,《意见》明确了医责险的未来发展方向,表明了相关部门强力推行的决心和信心,但在具体操作层面上,还需进一步明确相关的制度设计。
  “《意见》把医责险变成了一种类行政行为,很有可能会演变成‘医强险’,但在具体操作层面上较之前并没有太多实质意义上的改变,没有更完善的顶层设计,工作推进肯定有难度。”北京市卫计委相关负责人表达了个人的看法。在医责险工作开展得相对较好的上海市长宁区,司法局医调科科长许萍也表达了类似的看法:“顶层设计层面还需要各部委再沟通,主要还是一些原则性的东西,缺少具体可执行的制度设计。”“希望保险主管部门和卫生主管部门联合做好顶层设计,出台实施细则,进一步规范医责险的经营主体资质、标准产品、经营管理及理赔服务。”人保财险相关负责人也对笔者表达了自己的看法。
  具体来看,相关的法律环境、医疗数据共享等是保险业内最关心的问题。人保财险负责人表示:“需要相关部门协调进一步完善有关法律法规,在未来的《基本医疗卫生法》和相关条例中明确医责险的强制保险地位,最大程度地与国际通行惯例接轨。”长安责任保险的负责人也表示,政府应强制要求地区所辖公立医院按统一的保险条件,在统一的服务模式下参与保险,各保险人可以共保形式为地区医责险提供保障。同时,人保财险负责人也表示,“希望医疗卫生行业能为保险公司开办业务,包括定价、承保等提供必要的平台和数据支持。”

  慧择提示:通过以上描述,我们可以得知,二级以上医疗机构六成已参保医疗责任保险。但是,全面推广医疗责任保险尚有问题待解,而制度设计也需要进一步完善。
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