贷款 贷款攻略 新型贷款 打破顽疾全面推广医责险
打破顽疾全面推广医责险
  【摘要】随着各种疾病的发病率逐渐提高,医疗纠纷问题也引起社会的广泛关注。尽管医责险对化解医患纠纷的作用被大众所期待,但在实际的推广中还有一定的困难需要克服。

  医责险发展顽疾一:条款设计依据陈旧
  在采访过程中,多位业内人士吐槽说医责险是一个老险种,条款与费率多年未变,已经不适应现在形势的发展,这成为掣肘医责险发展的重要原因之一。
  江西赣州的郭律师表示,医责险的条款和费率还是多年前依据《医疗事故处理条例》设计的,但事实上现在大部分医患纠纷都是适用侵权责任法了。按照医疗事故处理条例是没有死亡赔偿金的,但侵权法则有,二者关于赔偿金额动辄差距三五十万元,而保费费率的计算还是按照老规定执行,导致保险公司亏损严重,医疗责任险诉讼案件也较多。一位保险界律师提供的案例显示,医院和保险公司之间因医责险而发生的诉讼案为数不少,大多是由于双方对保险责任的理解不一致,对医疗事故认定的权威性存在争议等。还有法官表示,他们处理的车险诉讼案较多,对医责险案件是一边学习一边处理,“医责险案件往往比车险案件更加复杂。”江苏某法院法官李女士表示。“目前,我手中就有一起诉讼案件,保险公司承保时与医院做了特别约定,只适用《医疗事故处理条例》进行赔付,但是一旦进入法律诉讼程序,争议就非常大。”郭律师表示,要推动医责险实现良性可持续发展,就必须从根本上解决条款与费率设置的问题。
  为解决这一问题,不少地方试点引入人民调解机制和理赔协商机制,这虽然发挥了一定的作用,但部分地方在调解程序中缺乏保险公司参与,出现人民调解结果和保险理赔结果不一致的情况,也产生了一些争议。
  不仅纠纷诉讼较多,险企经营医责险还普遍亏损。以北京为例,2005年至2013年9月,保险公司累计实现保费收入4.83亿元,支付已决赔款3.25亿元、未决赔款1.49亿元,经营管理成本约8216万元,税费成本约3052万元,保险公司经营亏损约1.04亿元。
  具体来看,从2005年到2012年,位于北三环的某三级医院年均保费231万元,年均赔偿限额367万元,而年均赔款支出281万元,除2005年为160万元以外,其余年份赔款支出均大于250万元。在几家大型医疗机构中,除儿童医院年均赔款略低于年均保费以外,其他医疗机构年均赔款均超出年均保费。从目前医责险的运营体系来看,前端的保险条款和费率设定基本由政府主导,而后期经营则是市场化的。由于产品设计落后而导致保险公司经营医责险普遍处于亏损状态,这无疑将打击险企参与的积极性。

  医责险发展顽疾二:费率风险不匹配
  不同性质、不同级别的医疗机构面临的医疗事故风险并不一样,甚至差异巨大,但按照目前的医责险运营体制,所有险企都面对同样的条款和费率,使得费率与风险极不匹配,同时也使得医院逆选择的风险非常大。一份报告显示,从2005年至2011年,北京医责险运行7年来,共有299家医疗机构发生保险事故,其中65%的赔付支出集中在30家医疗机构,投保率低、医疗风险过度集中严重影响了医责险制度的可持续运行。
  数据还显示,各级医院的风险总量差异很大。一级及以下、二级、三级这三个不同级别医疗机构的赔款总额占比分别为4%、34.6%和61.4%,赔案数量占比分别为5.9%、42.2%和52%。可见,医责险赔付主要发生在三级医院。
  同时,医院的出险率差异也很大。7年间,有379家医疗机构未发生过保险事故,其中一级及以下机构占91.3%。一级及以下、二级、三级各级医疗机构的出险率分别为30.9%、78.7%、87.3%。此外,案均赔付金额也相差巨大。不同级别医疗机构、同一级别医疗机构的案均赔付金额差异很大,呈离散分布。
  这些出险率高低、赔付率高低等因素并没有在保险费率中得到充分体现。在医疗机构风险各异的情况下,医责险的条款和费率却是统一的,医疗机构多样化的保险需求得不到满足,投保积极性也不高。各级医疗机构费率水平无法真实反映承保风险。据初略估算,北京各级医疗机构简单赔付率分别为36.5%、92.6%、104%。一级及以下医疗机构费率明显偏高,而二、三级医疗机构费率定价无法覆盖风险。

  慧择提示:综上所述,医院和保险公司之间因医责险而发生的诉讼案也很常见,为全面推动医责险的发展,需要考虑实际情况,设计出能满足医疗机构需求的产品。此外,医责险的条款和费率也要相匹配,满足医疗机构多样化的保险需求。
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