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如何消除大病保险的“隐门槛”
  【摘要】城乡居民大病保险的真正目的就是要解决群众的“因病致贫、因病返贫”问题。但是推行大病保险有很多问题需解决,比如,如何消除大病保险的“隐形门槛”呢?

  自2012年8月六部要联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》),明确提出采取用城镇居民医保和新农合基金购买商业医疗保险的方式,建立城乡居民大病保险制度以来,大病保险在一些先行试点地区取得了一定成效,全国多个地区纷纷启动大病保险的试点工作,城乡居民大病保险覆盖面得以进一步扩大,保障程度和服务能力得到明显提升。目前,我国已有28个省份、130多个城市开展大病保险试点,惠及人群超过2亿人。

  大病保险政策推行以来,商业保险机构积极参与各地大病保险竞标,积累了一定的操作经验,为持续扩大保障范围、提升服务质量打下了良好基础。截至2013年年末,保监会共批复了34家保险公司开展大病保险业务的资质申请。

  按照《意见》要求:“要遵循收支平衡、保本微利原则,合理控制商业保险机构盈利率。”但据了解,一些地方并没有按要求建立或完善对超额结余及政策性亏损相应的动态调整机制,使得保险公司陷入了“赔本赚吆喝”的局面。

  正如全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰在今年“两会”提案中所言:“大病保险在试点过程中存因背离"风险共担"政策影响制度的可持续性;筹资标准过低影响财务的可持续性;统筹层次偏低影响基金的调剂与大病风险的可持续管控;诊疗信息共享程度偏低影响医疗资源可持续利用等方面的问题。”
  有保险公司反映说,在试点中,有些地方大病保险招投标时过于注重报价而忽视综合服务、理赔能力,出现压低报价、盲目降低起付线、提高甚至不设封顶线等现象。因此造成的招投标不切实际、政企对接不通畅等障碍,难以推动大病保险的良性发展。

  另外,反映较为突出的是,在大病保险运营过程中,一些地方甚至只是想把“包袱”留给保险公司,使他们面临缴纳巨额保证金、数据不共享、风险调节机制不健全等苛刻条件。由于政府、医院、险企三方在责、权、利上的明显不对等,造成了保险公司的角色困惑——是在“保本微利”原则下做好政府大病保险的“帮手”,还是成为政府甩掉群众高额医疗费用“包袱”的“接手”。

  不仅如此,尽管政策层面持续“加码”,要求商业保险机构加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,但现实情况是,受困于现行管理体制,公益性的基本医疗保险与商业化的大病保险模式之间的衔接遇到诸多难题。一些地方大病保险方案声称没有既往数据,或是不愿意提供、不能准确提供。部分地区对大病保险市场准入设置很高门槛,有些地方甚至对大病保险筹资标准、保险公司经营成本和盈余设定偏低,难以覆盖保险公司经营成本。衔接渠道不通畅、医疗事件监控缺位都成为了大病保险推进缓慢的硬伤。

  上述《通知》发布后,城乡居民大病保险的顶层设计已经到位,如何真正让每个人得到“惠民普照”的确不是件容易的事。在推行大病保险“摸着石头过河”的过程中,希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面进一步完善制度设计,着力消除大病保险领域的“隐形门槛”。当然,于保险行业而言,也还存在人才准备不足,基础数据缺失,部分公司以抓保费为主、存在恶性竞争等问题。而且一些保险公司不能满足社保部门“关于简化报销手续、确保群众方便”等要求,缺乏从社保补充保费的征收、医疗服务及监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式”服务,这些也不同程度地影响了大病保险的全面推进。

  针对目前存在的问题,吴焰在提案中建议,首先,完善大病保险的双向调节机制,对超额结余及政策性亏损建立相应的动态“双向”调节机制,实现风险共担,避免因政策性亏损由保险公司单方承担,造成这项工作的扭曲和不可持续的状况,同时,探索建立大病保险风险调节基金,合理区分责任;其次,科学确定统筹层次,有效提高医保基金的效能,合理提高大病保险的筹资标准,确保大病保险的服务质量和可持续运行;注重引入市场机制参与医疗风险管理,制定全国统一的医保信息交互标准,鼓励具备大病保险经营资质的保险公司参与医保信息平台建设,建立阳光运行机制,逐步将基本医保数据向保险公司开放。

  慧择提示:消除大病保险的“隐形门槛”,首先应该完善大病保险的双向调节机制,另外还要建立大病保险风险调节基金,合理区分责任,最后要科学确定统筹层次,提高医保基金的效能,合理提高大病保险的筹资标准。
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