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重疾险理赔难么
  【摘要】近年来重大疾病年轻化趋势越来越明显,作为健康保险的一大险种,重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种。那么重疾险理赔到底难不难呢?

  保证理赔工作公平、公正、有法可依、有章可循不仅是客户的期望,也是保险公司自身健康发展的要求。保险公司的宗旨就是严格遵守合同条款约定,结合实际疾病情况做出合理理赔决定,该赔的一定赔到,不该赔的就一定不赔。如果经常发生人情理赔、随意理赔,对那些没有理赔事件的客户来说是就是最大的不公平了。

  其实理赔难不难,数字是最能说明问题的。我们先来看一组平安人寿上海分公司重大疾病保险理赔情况的数据。从总的重大疾病保险费收入赔付金额比率来看,2003年是45%,2004年是39%,2005年43%,这样一个赔付比率是处在国际上通行良性赔付率范围之内的。重大疾病的赔付率过高或过低都是不正常的。赔付率太低,说明客户的正当利益未得到切实保障,但赔付率过高,则会直接导致保险公司出现经营亏损,最终利益得不到保证的还是广大客户。因此,对保险公司和客户双方来说,都必须遵循正常、合理的赔付原则,这样才能使双方的利益都得到应有保障。

  而实际上,保险公司,特别是有着多年理赔经验的寿险公司,其在条款制定、风险控制等前期工作方面已有了较为科学、严格的测算和管控,因此在具体处理每一个客户的理赔案件过程中,更有能力以非常专业、负责、谨慎的态度来面对,并且尽最大可能保障客户的利益。我们来看两个真实的例子。

  袁女士2002年7月投保了平安某重疾险,保额5万。她2005年12月不幸患上了红斑狼疮,住院治疗后,向平安提出了重大疾病保险金的申请。平安在处理她的理赔申请时,对照条款中重大疾病中红斑狼疮赔付标准,发现她的其中一项指标——血肌酐清除率未达标,结合她住院期间肾功能检查结果正常的情况,无法达到重大疾病给付的标准。本着对客户负责的原则,平安请袁女士进一步提供相关检查结果。但现各医院几乎不再做血肌酐清除率的检查,客户的举证就出现了困难。因此,平安理赔人员主动查找资料,终于了解到血肌酐可通过公式换算成肌酐清除率,建议客户进行肌酐检查,最终,通过肌酐检查结果换算,袁女士的肌酐清除率已达到条款约定的赔付标准。结果,袁女士顺利地获得了重大疾病保险金,赔付金额5万元,同时豁免保费9.14万元。

  从这个例子中我们可以得到发现,理赔容易出现疑义的原因常在于保险条款中约定的部分重大疾病名称与临床疾病名称一致,但同一疾病有轻有重,而条款约定的部分重大疾病是某疾病严重到一定的程度,才可予以赔付。而在做疾病严重程度评判时,保险公司通常会做大量细致的分析工作,其结果也是可信的。

  慧择提示:消费者认为重疾险理赔难是错误的认识,大多数没有获得重疾险赔偿的客户都是因为不了解产品条款或材料不齐造成的。只要材料齐全并且符合重疾险赔偿条件就可以获得赔偿。
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