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参加大病保险可以申请二次报销
  【摘要】为了减轻大病患者的就医负担,各地都推出大病保险。大病保险虽然由商业保险公司承保经办,但并不是商业保险,而是政府主导的一项基本公共福利政策。

  大病保险属于“二次报销”
  根据2012年8月30日发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
  人力资源和社会保障部副部长胡晓义对媒体表示:“不是说你整个花费我报销50%,而是在基本医疗保险已经报销的基础上,超过的部分,只要是合规的支出,再报销至少50%。” 可见,大病保险属于“二次报销”。
  从具体试点来看,目前有的地方是按照发生的大额费用进行报销,有的地方是按大病病种报销。这两种报销模式有什么区别?各地报销标准是否达到或超过原先预期的50%?
  从2013年运行情况来看,试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响,合规费用范围并不一致,造成各地参保(合)患者的个人承担比例会有所不同,差异比较大。
  此次《通知》提到,将加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度。对这3个重大问题的研究非常有必要,最好能对合规费用范围作一个指导性的界定,更好地降低参保(合)人的家庭医疗费用负担。

  山东、青海版本实施效果较好
  山东、青海两省都是较早开始试点大病医保的,实施下来效果也较好,专家认为其部分经验值得其它省份借鉴。
  山东省新农合大病保险以省为统筹单位。因此,虽然人均筹资水平只有15元,但是统筹层次高,基金池子大,更好地发挥大数法则的优势,在一定程度上防止了家庭灾难性卫生支出。截至去年9月底,山东大病保险累计补偿大病患者30.14万人次,合计花费医疗费用31.37亿元,新农合及大病保险实际补偿20.95亿元,其中大病保险补偿4.06亿元。
  青海筹资水平几乎是全国最高,达到人均50元,效果也是最好的。合规的费用报销目录达到1113项,几乎是全国最宽的。受益大病保险政策,大病参保(合)患者人均自付不到7000元,个人支出占比不到25%。其中报销额度最高的患者达到24万元。2012年青海农牧民人均纯收入为5364.38元,按照人均自付不到7000元,每位大病患者每年就诊1.5次计算,上万名患者家庭避免陷入因病致贫境地。
  与此同时,大病保险的介入,提高了参保患者报销额度,但由于医疗需求具有趋高性,患者容易流向更高层次的医疗机构,更多人到异地大城市大医院看病,医疗费用不断攀升,增大医保资金的支付压力。如何规避超支风险?
  山东主要采用“事前、事中监管”和“事后双审核”的方式。两家商业保险机构建立专业服务队伍,对定点医疗机构的政策执行情况进行实地监督。同时,通过新农合和商业保险机构“双审核”,剔除了治疗过程中不合理的药品和诊疗项目。
  青海还利用卫生信息化手段、单病种付费、总额预付制等方式,实时监控费用增长情况,对21类重特大疾病、104种疾病实行单病种付费,排名前十位的大病治疗次均费用不到2万元。

  慧择提示:参加大病保险并不需要额外增加缴费负担,只要参加了基本医保,就可以享受大病保险待遇。据悉大病患者只要符合条件,就可以实现大病保险二次报销。
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