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投保案例分析
  【摘要】尽管没有人买了保险以后希望后期用的上理赔服务,但是一旦不幸发生意外风险理赔服务的优劣直接影响了消费者的切身利益。而保险又是一个相当专业的行业,为了便于后期理赔,建议消费者对保险理赔原则有所了解。

  胡老先生在敬老院意外跌倒造成左股骨骨折,后引发肺部感染抢救无效死亡。这家敬老院曾为院内老人投保团体意外伤害保险,于是就此向保险公司申请理赔。但保险公司认为,胡某骨折、肺部感染与死亡之间不具有因果关系,不属于理赔范围。双方为此诉诸法庭。

  经审理,法院认为,从表面看,胡某死于肺部感染而非骨折,但作为高龄老人受伤卧床极易导致肺部感染,骨折——肺部感染——死亡之间具有因果联系。骨折是死亡的诱发因素,保险公司拒赔有违公平合理原则。

  但保险协议约定:“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的,保险人按照保险金额给付死亡保险金。”也就是说,胡老先生如由摔跤直接导致死亡,保险公司应承担全部赔付责任。骨折不是导致胡某死亡的直接原因,保险公司承担全部责任也有失公允。

  对此,法院认为保险公司应承担意外伤害身故赔偿30%的责任赔付1.2万元。一审宣判后,双方当事人均未上诉。

  慧择提示:通过上文的案例分析我们可以看出,近因原则在司法实践中具有重要意义,直接关系到被保险人保险金请求权能否实现。只要造成损失的原因属于保险人承保的范围,保险公司就应该予以赔偿,也即要求赔偿的损失必须与保险公司承保的风险有因果关系。作为消费者,提前对此有所了解可以大大提升理赔效率。

 

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