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北京大病保险赔付上不封顶
  【摘要】为了减少大病患者的就医负担,各省市都相继出台大病保险制度,北京市自然也不例外。那么北京大病保险制度是如何实施的呢?

  大病赔付上不封顶
  《北京市城乡居民大病保险试行办法》(以下简称《试行办法》)自元旦起正式实施,将约414万市民纳入大病保障范围内。这意味着从今年起北京市民基本医保报销后,个人负担超过上年居民平均收入的费用,将由大病医保基金再次进行赔付。具体而言,5万元以内报销比例为50%,5万元以上可报销60%。
  值得一提的是,北京对大病医保赔付不设封顶线。此做法一经推出得到各界赞同,更有不少人呼吁在全国试行。不过,目前来看大部分地区出于对大病医保运行风险的把控,普遍设定赔付限额。如广东江门职工、居民大病医保最高分别可赔60万元、30万元;广东番禺大病医保报销上限为35万元;山东农村居民大病保险、贵州六盘水市新型农村合作医疗参合患者大病报销不得超过20万元,而此次北京则率先打破了这一报销上限的限制。
  “对于是否设置封顶线的问题,政策出台前历经多个部门反复研究,最终决定不设封顶线,使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿,减轻费用负担。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳介绍,鉴于大病医保不是普惠制度,是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响的人群,对这些人而言,费用越高,对家庭影响越大。上不封顶的制度设计,旨在尽量减少因病致贫、因病返贫的发生。
  对于2013年大病花销能否报销的疑问,北京医改部门相关人士解释,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员2013年大病费用同样可以报销。不过目前具体的起付金额还未确定,将在统计部门公布本市2013年度有关数据后,再由市人保局和市卫生局另行分别发布。

  三区县试点引入商保经营
  根据《试行办法》,北京城镇居民大病保险由市人力资源和社会保障部门主管,市和区县医保中心负责经办;农村居民大病保险由卫生部门主管,各区县新农合管理部门负责经办。
  值得一提的是,其中门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点将由卫生部门和商业保险机构“共保联办”,据悉,将在双方合理控制商业保险机构盈利率的基础上确定具体协议条款,与全市的保障政策统一。
  “共保联办”最先试用于新农合领域,并在平谷区最先推广,具体操作上由市、区县、乡镇和个人缴纳,形成家庭账户,平谷区政府负责新农合基金的筹资工作,筹资总额的50%划交人保健康北京分公司作为保费,人保健康按50%的比例承担新农合补偿责任。
  人保健康一位负责人对此表示,“共保联办”模式通过引入商业保险机构,不仅可以降低行政成本,解决经办机构信息系统、专业结构受限等问题,有效提高基金的运行效率,更使诊疗行为得到规范,也将尽可能防范乱取药现象,降低赔付成本。
  一位知情人士向媒体人透露,近两年平谷区通过政企合办的“共保联办”经办管理模式共为全区减少医疗费用支出8000余万元,其中政府财政减少支出4000余万元,参合农民减少医疗费用支出4000余万元, 农民人均减少医疗费130元。而且保险公司经过两年的经营目前已实现保本微利。
  随着收效的显现,该模式去年又向密云县、门头沟区加以推广,目前已覆盖三区县的52万农村人口。据悉,预计今年还将开拓2-3个区县。保监会也表示要积极推广“共保联办”模式,预计该模式也将在大病医保领域发挥更大的示范效应。

  政府经办仍为主力
  媒体人统计,目前我国已有近30个省市区推行大病医保,业界预计2015年我国大病医保基本可实行全覆盖,不过目前仅有山东、青海等少数地区实现全省统筹,北京一步到位全市覆盖的做法较为鲜见。
  据了解,北京市城镇居民大病保险资金实行全市统筹,城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。农村居民大病保险资金实行区县统筹,由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。据相关负责人介绍,北京目前城乡居民平均基本医保水平为680元,今年将提升至1000元。按5%的标准划拨大病医保资金,则人均筹资标准50元。以今年北京市城乡参保人员为414万人计算,今年北京大病医疗保险资金将达2.07亿元。
  尽管北京市大病医保实行全覆盖,但依据《试行办法》,初期仍由政府部门主导经办,如城镇居民大病保险由市和区县医保中心负责经办,农村居民大病保险各区县新农合管理部门负责经办。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。北京市将先在平谷、密云、门头沟三个区县试点把大病保险纳入“共保联办”的体制框架内运行,而在引入商保的模式上仍十分谨慎,具体方案仍待定。
  一位不愿具名的业内人士对媒体人表示,尽管“共保联办”有较好的借鉴意义,但大病医保政策应对商业险模式放开,通过市场化运作会有更多保险公司参与竞标,政府也有更多方案可供选择,市民的赔付比例也有望进一步提高。
  目前来看,大部分地区均实现了引入商业保险机构专业化运作,采取先试点再推广的做法,以江苏省为例,去年在苏州、南通、连云港、淮安和宿迁五市试点城乡居民大病保险的基础上,今年有望全省普遍推行。

  全面市场化运作仍待解
  目前大部分试点地区都通过招标的方式引入商业保险机构进行运作,目前普遍做法是从城镇居民基本医疗保险基金、新农合基金或城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
  监管部门一直鼓励引入资质较好的保险机构参与大病医保,如六部委早在2012年颁布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确指出,政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导;同时要引入专业运作,利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用。
  从《试行办法》来看,北京大病医保何时能够正式引入专业机构运营并没有明确的时间表。韩晓芳表示,商业保险机构参与大病保险遵循“保本微利”的原则,目前对盈利率等数据不掌握,仅仅是投标进来以后,经办大病保险,因为缺乏数据基础,包括如何盈利以及各项风险都不太好控制。
  韩晓芳进一步解释称,在实行一年或者更长时间,可能对各项数据摸清后再做大病保险招标,那个时候向商业保险机构购买大病保险更稳妥。
  去年“两会”期间北京市原副市长丁向阳公开表示,按人力社保部要求,北京大病医保将引入商业保险模式,对于重特大疾病将会根据不同病种的情况,制定具体的补充报销方案。而《试行办法》和最初设想有明显的出入,对此不少业内人士表示,大病医保推进关键是政府需转变思路,要摆脱政府主导的思路。国家发改委司长徐善长就曾直言,大病医保有效运行首先应转变政府职能,要扭转地方政府部门自己办医保的观点,引入商业保险机构就是引入一种竞争机制,这样才有效率。

  慧择提示:据悉北京大病保险制度将采取政府主导、引入商业保险模式的实施方案。另外北京大病保险制度并不设置报销上限,所以患者可以放心看病。
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