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太平洋寿险理赔流程相关介绍
  【摘要】根据最新的调查数据显示,很多人之所以买保险是因为觉得保险理赔较难。其实理赔难是因为不了解理赔流程而造成,今天我们就来了解一下太平洋寿险理赔流程。

  从保险事故的发生到保险人作出赔款决定以及被保险人或受益人领到保险金的整个过程,需要经过一系列工作环节和处理流程。在通常情况下,一个索赔案件的处理一般要经过接案,立案,初审,调查,核定,复核、审批,结案、归档七个环节。在每个环节都有不同的处理要求和规定,以保证理赔有序和高效地进行。

  1、接案。接案是指发生保险事故后,保险人接受客户的报案和索赔申请的过程。这一过程包括报案和索赔申请两个环节。
  根据保险金种类不同,报案的途径不一样。
  ①所有住院医疗保险金的申请均需先通过营销部再传递至公司理赔部。
  ②申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金,可通过办事处或直接到理赔部报案。

  2、立案。立案是指保险公司核赔部门受理客户索赔申请,进行登记和编号,使案件进入正式的处理阶段的过程。

  3、初审。初审是指核赔人员对索赔申请案件的性质。合同的有效性初步审查的过程。

  4、调查。核赔调查在核赔处理中占有重要的位置,对核赔处理结果有决定性的影响。调查就是对客观事实进行核实和查证的过程,核赔调查时需要注意以下几个方面:调查必须本着实事求是的原则;调查应力求迅速、准确、及时、全面;调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺;调查应遵循回避原则;调查完毕应及时撰写调查报告,真实、客观地反映调查情况。
  根据保险金种类不同,索赔时应提供的资料不一样(一般要求提供有关证件之原件)。
  ①死亡给付申请一般要求提供给付申请书,被保险人、身故金受益人及申请人身份证,被保险人户口本,死亡证明书,法医鉴定书或交通意外责任认定书,保险单及最后一期收据。
  ②伤残给付申请一般要求提供给付申请书,被保险人、伤残金受益人及申请人身份证,法医鉴定书,住院门诊病历或交通意外责任认定书,保险单及最后一期收据。
  ③医疗给付申请一般要求提供给付申请书,被保险人、医疗金受益人及申请人身份证,住院门诊病历及医疗费收据,保险单及最后一期收据。

  5、核定。这里的核定含义是对索赔案件作出给付、拒付、豁免处理和对给付保险金额进行计算的过程。理赔人员对案卷进行理算前,应审核案卷所附资料是否足以作出。正确的给付、拒付处理。如资料不完整,应及时一次性通知相关人员补齐相关资料;对资料尚有疑义的案件需通知调查人员进一步调查核实。理赔人员根据保险合同以及类别的划分进行理赔计算,缮制《理赔计算书》和,《理赔案件处理呈批表》。

  6、复核、审批。复核是核赔业务处理中具有把关作用的一个关键环节。通过复核,能够发现业务处理过程中的疏忽和错误并及时予以纠正;同时,复核对核赔人员也具有监督和约束的作用,防止核赔人员个人因素对核赔结果的影响,保证核赔处理的客观性和公正性,从而也是核赔部门内部风险防范的一个重要环节。复核的内容及要点包括:出险人的确认;保险期间的确认;出险事故原因及性质的确认;保险责任的确认;证明材料完整性与有效性的确认;理赔计算准确性与完整性的确认。

  7、结案、归档。首先,结案人员根据理赔案件呈批的结果,缮制《给(拒)付通知书》或《豁免保险通知书》,并寄送申请人:拒付案件应注明拒付原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项,应同时在通知书中予以反映,并注明金额及领款人,提示前来领款。给付案件应注明给付金额、受益人姓名,提示受益人凭相关证件前来办理领款手续。领款人凭《给(拒)付通知书》和相关证件办理领款手续,保险公司应对领款人的身份进行确认,以保证保险金正确支付给合同规定的受益人。领款人可以通过现金、现金支票、银行转账或其他允许的方式领取应得款项,并由保险公司的财务部门按规定支付相应金额的款项,其次,结案人员根据保险合同效力是否终止,修改保险合同的状态,并作结案标识;最后,结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放,并按业务档案管理的要求进行归档管理,以便将来查阅和使用。

  慧择提示:寿险理赔包括七个步骤,即报案、立案、初审和调查等七个步骤。投保人在购买保险前,可以先了解一下理赔流程,这样在理赔时就能更快捷。
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