贷款 贷款攻略 新型贷款 关于保险业行规,您了解多少
关于保险业行规,您了解多少

  【摘要】任何行业都有潜规则,保险行业也不例外。近期三门峡湖滨区市民王先生反映,在一次车祸中,他的车致使该市村民张先生受伤,为尽快救治伤者,他先行垫付了4.7万元医药费。然而,当他去其车投保的中国太平洋人寿保险三门峡中心支公司理赔时,保险公司拒付4000余元的非医保用药费。于是,双方为此事闹上了飞法庭。

  案例介绍
  “对方没钱看病,我就先垫着医药费,这样做有错吗?”三门峡市民王先生近期很郁闷,他告诉大河报,他在中国太平洋人寿保险公司三门峡中心支公司为其车投了交强险与商业险,但当他遭遇交通事故,去保险公司理赔时,却遇到了保险公司的“暗”规定。王先生告诉:在为伤者先行垫付了4.7万元医药费后,拖了一年多几经周折,保险公司才答应理赔医药费,但少了4000余元,原因是这部分费用属于“非医保用药费”,“按规定”不予赔付。
  12月2日,王先生前往中国太平洋人寿保险三门峡中心支公司协商,跟随采访。“这4000余元是非医保用药费,按照我们的规定,理赔时应扣除。”一位陈姓工作人员告诉王先生,想拿到这些钱,只能通过诉讼渠道,如果法院判决应该支付,保险公司才会支付。
  对于保险公司答复,王先生认为不合理,“这些钱都是医药费钱,事先他们也没给我说非医保用药不在理赔范围,总不能让我出吧?”对于王先生的质疑,该工作人员只是一直重复“这是合同上写着的”、“你快告我们吧”。
  那么,合同上到底有没有这种规定?
  在王先生与保险公司签订的合同上,在机动车第三者责任保险条款第十四处,看到“保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。
  在实际案例中,这种纠纷通过法律途径解决有效吗,法院的态度是什么?
  今年6月份,三门峡市中级法院就曾审理判决一起“保险公司不理赔非医保用药费”的案件。2011年10月18日下午3时许,货车司机王某驾车行驶至209国道灵宝市阳店镇布张村口处,与骑自行车的刘某相撞,造成两车受损、刘某受伤的交通事故。刘某随即被送往医院,治疗期间王某垫付了2.5万元。
  随后王某要求其车辆投保的中国人民财产保险股份有限公司三门峡市分公司理赔,遭到拒绝,遂将保险公司告上法庭。
  灵宝市法院一审判决保险公司赔付王某2.5万元。保险公司不服判决,认为王某垫付的医疗费中有些费用不属于保险范围,不应全额赔付,遂提起上诉。

  关于案例法官怎么说
  三门峡市中级法院办案法官表示,保险公司在交强险及商业第三者责任险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效,超过医保用药范围的过错不在受害人以及肇事者、被保险人。保险公司关于在医保用药范围内赔偿王某垫付的医疗费用的上诉请求,于法无据,不予支持。最终,三门峡市中级法院对此案作出终审判决,驳回保险公司的上诉请求,维持原判。

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