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有社会保险如何申请商业医疗保险理赔
  【摘要】为了拥有全面的医疗保障,群众在购买社会保险之后,还会购买商业医疗保险?那么拥有了社会保险之后,商业医疗保险如何理赔呢?

  情形一:额外补充费用报销型保险的人群
  商业保险如何报销要根据社会保险优先于商业保险的原则,一般由社会医疗保险支付后,保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。专家称,保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致),再扣除社保已经赔付的额度,得到实际赔付数。
  示例:假设商业险保额5000元,发生医疗总费用10000元,都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额100元。那么,商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后,还余2000元,在8910的赔付范围内,且不超过保额,所以2000元全部由保险公司承担。以上案例,如果商业险保额低于2000元,则保险公司的理赔以保额为限。
  专家提示商业保险如何报销,不论社保机构还是保险公司,都是凭发票报销,尤其是社保要求出示原件。所以,在申请报销社保时,要提醒工作人员开分隔发票,供之后商业险报销申请使用。对于用人单位支付医疗费用的,个人投保时视同为社会保险。

  情形二:额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
  这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗,被保险人可凭借医院开具的确诊证明,一次性获得保险金额,保证了在第一时间能够有充足的治疗经费,使后续治疗可以顺利进行。
  同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定),就能从保险公司获得保险金,作为误工费或营养费的补偿。
  专家提醒,被保险人在得到重疾保险金或津贴后,仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。从报销情况可以看出,商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充,以提高保障额度,增强保险的及时性,增加保障项目。
  赵阿姨今年7月份在公园锻炼的时候,不小心摔了一跤,因为伤势比较严重,不得不住院治疗,总共花费2400元,之后通过医保报销了900多元,其余的都自己承担了。昨天看我们保险箱栏目的时候,赵阿姨突然想起自己曾经购买过商业保险,于是给我们打来电话,咨询能不能获得赔偿。
  问题就在于此,我们通常以为,只要在保险保障范围内,都可以获得赔偿,其实不然。该客服人员表示:“在医疗类保险合同中,我们详细罗列了指定医院,按照合同规定,医疗类保险如果投保人不是在指定医院就医,保险公司不会赔付。”也就是说,如果赵阿姨入住的不是指定医院,就算她购买了意外险,自己也是意外受伤住院,也不能获得赔偿。同时,如果住院时,医生用了非社保报销范围内的药品,商业保险也不能报销。
  幸运的是,赵阿姨入住的医院正好就属于该保险公司的指定医院,但是,通过联系自己的保险代理人,赵阿姨了解到,她的情况现在想要报销,商业保险如何报销必须提供病历、费用清单、诊断证明的复印件等。而为了凑齐所需资料,赵阿姨又先后往医院跑了两次。
  保险公司客服人员称,如果赵阿姨发生意外后第一时间报案,客服人员会告诉她可以前往哪些医院就诊,并会告知赵阿姨将购买商业保险的情况告诉主治医生,好让医生在用药时尽量选择社保报销范围内的药品。一方面便于保险公司理赔;一方面也能减少赵阿姨自己承担的费用。

  慧择提示:参保人购买商业医疗保险之后如果生病住院,必须去保险公司指定的医院才可以获得理赔。另外参保人还需提供病历、保险保单等材料。
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