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保险能否帮助化解医患矛盾
  【摘要】近年来,烟台市医患纠纷逐年增多,这对于社会稳定发展不利。对此,烟台市有关部门积极探索解决办法,化解医患矛盾。

  12月1日,笔者了解到,由烟台市卫生局、综治办、司法局和保监分局联合签署的《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》(以下简称《意见》)已经印发,烟台市将实现医患纠纷人民调解与医疗责任保险的衔接联动。

  目前,出现医患纠纷,常规做法是采取医患双方协商、医调委第三方调解、申请卫生行政部门行政调解或直接向人民法院提起民事诉讼等四个途径进行解决。

  但在医患纠纷发生时,不少患者或患者家属因不了解具体维权措施,往往会采取与医院协商的方式解决问题,这其中难免会出现患方或者亲友漫天要价,达不到愿望时,就会采取堵医院、设灵堂、殴打医生等过激行为。

  医调委的成立最大程度上保证了医患纠纷处理的公平性,可医患纠纷中的赔偿问题往往难以令人满意,且常出现拖欠理赔款的现象。

  据烟台市卫生局医政科张科长介绍,本次《意见》的出台,主要是为了更好地解决医患纠纷的核心问题,也就是纠纷赔偿问题,引入保险机制,让烟台市医疗机构共担风险的同时,也可以让患者在医疗纠纷中更容易获得赔偿。

  “这样就可以将医患纠纷人民调解机制与医疗责任保险衔接联动,更易于调处医患纠纷,这在宁波等城市早已推开,而且我们还专门去调研学习过。”烟台市司法局基层科刘科长说。
  “让我们第三方参与处理,可以缓解医患双方的矛盾,也能够及时解决医疗纠纷,烟台市医疗责任保险统保工作要是能全面铺开,就会打破一个医疗纠纷理赔瓶颈。”烟台市医调委主任杨安平说。

  据悉,《意见》自2014年1月1日起实施,有效期至2017年12月31日。

      患方可根据索赔额度选择调处模式
  意见》指出,在医疗纠纷发生后,医患双方可根据各自认定的赔偿额度,选择三种调处模式。分别是医患双方协商解决、医患双方提请医调委调解和诉讼解决。
  其中,患者索赔金额在1万元以下的案件,医患双方自行协商调解;患者索赔金额1万元以上(含1万元)15万以下的案件,医患双方应及时向市医调委提出调解申请,由市医调委调解解决;经上述调解未能达成协议的且患者索赔金额15万元以上的可以向当地人民法院提起诉讼。
  “当然,不论患者索赔额度是多少,都可以自己选择是否到法院起诉,这个是完全自愿选择。”烟台市医调委主任杨安平说,但他指出,患方若能按照上述方式选择调解模式的话,会最大限度解决问题。
  医疗责任保险工作在各医疗机构推开后,无论患者选择哪种调解方式,只要有了医调委的调解协议书或法院的判决书,赔偿金额都是由承保公司进行赔付。

  公办医院率先启动医疗责任保险
  从《意见》中不难看出,烟台启动医疗责任保险统保工作,并非是“一刀切”强制要求辖区内所有医疗机构参与,而是逐步进行。实施范围虽然是全市范围内各级各类医疗机构,但政府举办的医疗机构率先实施,支持和鼓励社会办医疗机构以及驻烟军队医疗机构参与。
  据介绍,医疗责任保险费由医疗机构保险费和医务人员保险费两部分组成,统一按年度缴纳。
  《意见》显示,全市范围内政府举办的医疗机构自本《意见》发布之日起,统一按照要求进行投保。对已自行投保相关医疗责任保险的医疗机构,需向市医调工作领导小组办公室提供保单复印件备案,于保险期满后,参加全市医疗责任保险统保。

  误工费、陪护费等均可赔付
  据介绍,烟台市医调工作领导小组办公室通过比选方式确定保险中介机构,保险中介机构负责全市医疗责任保险统保的组织、协调、服务、评估、监督。维护医疗机构及其医务人员和患者的利益,协助投保人和被保险人办理医疗责任保险投保、理赔等相关事宜,保证医疗机构及其医务人员和患者的合法权益。
  《意见》的保险责任显示,医疗责任保险采用主险种承保的方式,附加险种可根据各医疗机构需要另行商议承保。
  因医疗事故或医疗损害事件致使患者遭受人身损害,需要赔偿的项目包括:医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。

  5万以下赔偿保险公司5日内赔付
  医疗责任保险的保险理赔与车险的理赔有相似之处,需要经过出险立案、定责核损、理赔处理、赔款支付等程序。
  市医调委在接到医疗纠纷调解申请后,应会同主承保保险公司及时组织调查,按照有关法律、法规和规定,确定医疗事故争议的性质及经济赔偿金额。
  主承保保险公司收到医疗机构或市医调委递交的索赔材料后,应当依照规定进行理算,赔款金额在5万元以下的5个工作日赔付;5万元以上的10个工作日赔付,并将赔款支付给患者或经患者书面授权同意的医疗机构。

  参加医疗责任保险 医院舍小钱获大利
  “医院参加医疗责任保险,不但对患方有好处,对医院来说也是舍小钱获大利。”烟台市卫生局医政科张科长告诉笔者,一家中心卫生院1年所投保费在1万元左右,但若发生一次医疗事故,赔偿金额可能达到几万甚至十几万。
  经过一年的医疗纠纷调解工作,烟台市医调委主任杨安平认为,由于当前医院医治技术或能力受限,每年往往不可避免地发生一些非故意性的医疗事故或医疗意外,医院要掏出很多钱用来解决这些问题,但一旦超出一定数额,医院也很为难。
  “医疗责任保险一旦推广开来,集全市医疗机构之力,解决医患纠纷赔偿问题,对医院来说很划算。”杨安平说。虽然医疗责任保险对医患双方都有利,但让他担心的是保险公司对这项工作的态度。
  他的担心不无道理,据烟台一家保险行业业内人士介绍,目前在商业保险公司,医疗责任险属于不鼓励承保业务。除了盈亏平衡外,医疗责任如何认定,也困扰着想在医疗责任险上有所作为的保险公司。
  那么对于推行医疗责任险,医院方面有什么看法呢。据烟台一家医院的相关工作人员介绍,因为《意见》还未到手,对具体的条款也不明晰,但对推广医疗责任险持支持意见。
  张科长坦言,要想在全市范围内所有医疗机构推开医疗责任保险,也会遇到很多问题和阻力,但是政策还是要落实,逐步对各类型医疗机构做工作,要让医患双方都知道这个政策的好处。

  医疗纠纷调解 和理赔处理不收费
  据烟台市司法局基层工作科刘科长介绍,烟台市医疗纠纷人民调解委员会是经司法行政部门同意依法成立的专业性人民调解组织,具有《人民调解法》赋予的参与矛盾纠纷调解的独立性。
  “也就是说医调委是独立于医院、政府及患者之间的,属于受司法局指导的第三方群众性社团组织,不属于行政职能机构,也可以说是用社会的力量解决社会矛盾。”刘科长说。
  烟台市医调委主任杨安平告诉笔者,医调委依据国家法律、法规、政策进行调解,调解达成的“医疗纠纷人民调解协议”具有法律约束力,当事人应当按照约定履行,具有法律意义上的权威性。
  而医调委的活动经费,主要来源于政府补贴、社会捐赠,不收市民任何费用。
  “我们可以说是退休后发挥余热奉献社会,不会收取医患双方任何的费用,也算得上是一种志愿服务。”一位从法院退休后当起调解员的季先生说。
  同样的,理赔处理中心组织专家评定、合议医疗纠纷案件不收费,医疗纠纷理赔处理也不收取任何费用。所以,如果出现医患纠纷,在医患双方和解不成的情况下,都应第一时间找医调委调解,便于快速解决问题。

  慧择提示:在解决医患矛盾的问题上,首先需要制度性的保障,其次需要保险来帮忙。两者缺一不可,否则医患矛盾不能从根本上解决。
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