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健康保险理赔案例分析
  【摘要】由于广大保户对于保险行业了解不够充分,导致保险行业理赔纠纷问题时有发生。近期发生在汪小姐身上的一则案例,再次引起了我们的注意。

  理赔案例介绍
  汪小姐去年买了份疾病保险,今年因病进行了主动脉手术,找保险公司理赔时却被拒绝,理由是汪小姐的主动脉手术没有选择开胸或剖腹,而是进行了微创技术。汪小姐很纳闷:如果想拿到理赔款,就必须选择更痛苦和更昂贵的开胸手术?最终,汪小姐将保险公司告上法庭。

  不做“开胸”引纠纷
  2012年,汪小姐的母亲给汪小姐买了一份重大疾病保险,保险金额为10万元。其中在二类重大疾病中关于“主动脉手术”的约定为:“因治疗主动脉疾病,经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术。”
  2013年4月,汪小姐在深圳孙逸仙心血管医院确诊为急性主动脉夹层standfordB型。医生出具的病情说明显示,根据汪小姐病情可选择“微创”手术或“开胸”手术。传统手术治疗需要开胸,但随着医学技术进步,开胸已逐步被微创技术替代。
  在医生建议下,汪小姐选择更安全、更经济的微创手术。出院后,汪小姐向保险公司理赔。保险公司按特别疾病约定赔付了2万多元,而对合同约定的重大疾病则拒绝理赔,理由是没有“开胸或剖腹”。
  汪小姐认为,保险条款中对重大疾病的设置不合理,限制原告利用现有医疗技术,不利于医疗技术的进步和发展。于是,汪小姐将保险公司告上法庭,要求保险公司支付保险金10万元及各种津贴费用,共计102900元。

  保险公司称保障的是手术方式
  该案一审时,保险公司辩称,重大疾病保险对主动脉手术,保障的是手术方式而非疾病,根据约定条款,主动脉手术指“为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”,因此汪小姐的要求不应得到支持。
  保险公司还称,主动脉手术在重大疾病保险条款中,不是以疾病诊断来承担保险责任,而是以手术方式来承担保险责任。不是说原告一经确诊患有主动脉疾病,保险公司就要承担保险责任,而是要实施了符合保险合同约定的要求或标准的手术,被告才承担保险责任。

  保险保障救治方式不合理
  金卡(深圳)律师事务所张兴彬律师认为,我国《保险法》规定,保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
  显然,在涉及人身保险时,立法的核心精神是为相对弱势一方的被保险人在死亡、伤残、疾病时能得到相应的保障。作为购买“重大疾病险”的被保险人来说,其投保的初衷是,万一发生疾病,在病发时的一般医疗条件允许的情况下有一个保障,以减轻自己的经济负担,而非为了保险理赔刻意选择更痛苦甚至已经被弃用的救治方式。所以,如果说疾病保险不是保障疾病,而是保障所谓的救治方式,这于情于理不合,更不利于医疗技术的更新改进和推广。

  慧择提示:针对文章中提到的汪小姐的情况,她所投保的疾病保险的保险公司称没有进行开胸手术而拒赔,对此,我国《保险法》规定,保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。所以汪小姐是可以通过正当手段获得自己的保障的。
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