贷款 贷款攻略 新型贷款 骗保事件频发应完善监管模式
骗保事件频发应完善监管模式
  【摘要】医保可以为患者带来医疗保障,更可以减轻患者的家庭经济负担,可是有些医院却利用医保的特点进行骗保,近期就有两家医院因骗保被暂停。

  日前,市人力资源和社会保障局答复政协委员提案透露,针对部分民营医院骗保行为,相关部门已经加强医院医保监管。

  两家医院因骗保被查
  “一方面,医院向参保患者收取的费用极低,一些参保患者认为反正不花自己什么钱,有着"不治白不治"的心态;另一方面,民营医院以针对参保人员的"住院套餐"行为来吸引病人、提高总费用,从而带来利润的增长。由于医保较高的报销比例,最终使得医保基金支出不断增长。”
  日前,市人力资源和社会保障局透露,2013年1月,医保部门暂停了东花苑医院和亚星职工医院两家医院的医保联网结算服务,对这两家医院“200元包吃住包治疗”的行为和医院的临床管理、药品销售等情况进行了全面检查,检查情况向有关部门通报,并对其他有类似情况的民营医院继续检查。
  据悉,这种“骗保”操作方式具体为:利用医保漏洞,安排参保病人住院“疗养”,甚至是假住院。病人入院时只需缴纳200元,即可每日来医院输液“保养”,中午在医院免费吃一顿,下午以及晚上可以住在医院也可以自由活动,住院一段时间后,出院时医院还会返还100元给病人。
  据悉,市人力资源和社会保障局医保监管部门已经对全市所有的民营医院进行了全面检查,内容包括医院对在院病人的用药治疗、费用减免、医院内部管理制度等各方面。为加强对定点医疗机构的管理,该局规定各定点医疗机构不得擅自减免医保政策规定个人应负担的费用,诱导参保人员住院治疗,从政策层面禁止医院用医保基金为病人的自付费用“买单”。

  医保骗保事件为何频发
  今年年初,市政协委员孟兆祥提交了相关提案,就部分不法医疗机构骗取医保资金的行为要求相关部门严格监管。
  孟兆祥分析,之所以会出现这种“骗保”事件,是源于对此类事件的事前监管和事后处理上都缺乏严密的举措有关。
  孟兆祥认为,当前的医保机构对于医疗机构的经济核算主要依据医院提供的医疗文书和相关的收据,而一般不对医院的实际住院病人进行现场考察和调研。这就为医院“骗保”留下了比较宽松的空间。因为病人的情况不具有可复制性,医生说病人住院时病情很重,那么在一般情况下事后很难找到证据推翻。如此,把“小病”诊断为“大病”,开大处方套取医保资金,或者把非住院病人诊断为住院病人,在程序上比较容易。
  孟兆祥建议,医保部门应该不定期到医院了解实际住院情况,甚至直接和住院病人沟通并留取病人的实时信息,和医院的上报信息对比,如果出入比较大,则进行必要的“拒付”和罚款。同时,对发生“骗保”行为的主要责任人实施必要的刑事诉讼。

  完善监管模式
  “在监管方法中,我们将把监管的关口前移,力争构建"事先防、事中控、事后管"的监管模式。”日前,市人力资源和社会保障局答复相关提案时表示,2013年,医疗保险(和讯放心保)基金支付按照有关意见,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,开展基本医疗保险付费总额控制。
  同时,加大对在院病历的审核力度,内容包括病历的真实性、病历书写的及时性、规范性等;对仍在院治疗的病人进行现场检查,包括病人的身份核实、治疗情况查看等;充分利用社会监督力量。我市将制定出台《医保责任医师管理办法》,从医保基金支付的源头上加以控制,增强工程师的责任意识,共同维护医保基金的安全和有效使用。

  慧择提示:医院骗保事件多发,除了是因为受到利益的驱使,还有是因为相关部门监管不严,所以相关部门应该完善监管模式,让医保全面为百姓造福。
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