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多地陆续出台大病医保方案为何北京医保方案遭遇难产
  【摘要】推行大病医保制度可以大大减轻患者家属的经济负担,目前已经有23省市陆续出台大病医保方案,可是北京市的大病医保方案却迟迟没有推出。

  去年8月,六部委联合发布城乡大病医保指导意见,目前已有23个省市区的实施方案陆续落地,然而北京版却迟迟未见。

  事实上,北京地区关于酝酿城乡大病医保方案的步伐并未停滞。媒体人近日获悉,北京地区的医疗制度正在完善,大病医保方案由于面临医疗保障需整合、部门意见有分歧、赔付标准难敲定等诸多问题而难产。

  23省市区方案陆续出台 目前正在试点阶段
  自去年六部委联合下发城乡大病医保指导意见后,青海省便率先落实了开展城乡居民大病保险工作的指导意见方案,随后陕西、福建、浙江、广西、安徽、山东等地也纷纷响应陆续出台方案,据了解,目前已有超过2亿人获得这一保障。人保部新闻发言人尹成基介绍,已有23个省市区推出了大病医保实施方案,确定120个城市试点。
  媒体人统计,就推出的大病医保报销实施方案来看,各地区的报销标准不尽相同,如山东农村居民大病保险规定报销不高于20万元,贵州六盘水市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)参合患者大病报销20万元封顶,海南海口大病报销则由去年的10万元调至12万元,云南每人每年最高支付限额仅有5万元。各地报销标准不一,很大程度上考量了当地的经济水平。
  此外,对于大病医保的承办模式,各地区的总体方案却较为一致,一般都是以政府为主导,负责基本政策的制定、协调和监管。然后引入商业保险机构采取公开招标的方式,按照政府的要求,选择为参保群众提供大病保险保障的保险公司。并且多采取报销“一站式”服务的方式,在办理出院手续时,医院按照基本医疗保险制度规定给予报销后,对符合条件的城乡居民给予大病医疗报销。

   北京大病医保方案分歧多
  目前,保监会正在要求保险公司上报各地大病医保的经营数据,在这方面北京地区却一片空白,因为酝酿已久的方案迟迟未能推出。早在今年初,北京市原副市长丁向阳就曾表示,北京大病医保政策将引入商业险模式,对于重特大疾病将会根据不同病种的情况,制定具体的补充报销方案。然而,大半年过去了,对于大病医保最新具体的方案进展仍不见声响。对此,有保险业内人士分析,这很可能与北京地区较为完善的医疗保险制度有一定关系。
  在此之前,保监会、北京市政府领导多次赴平谷区视察,希望对人保健康与平谷区政府试点的新农合“共保联办”模式进行推广。这也有望对今后北京地区大病医保方案制定做铺垫。
  媒体人采访了解到,政府各部门内的分歧也成为医保方案难产的主要原因。目前六部委下发的大病医保指导意见最大的转变就是引入商业保险机构经营,由政府部门用医保基金支付、通过招标方式购买保险产品。而北京人保局、卫生局等却希望采取新农合方式,独自主导推动大病医保新模式。
  事实上,大病医保在各地推广都遭遇政府部门消极的尴尬局面。在一次大病医保模式探索与制度创新座谈会上,辽宁保监局局长助理庞雪峰表示,不同地方政府、不同政府部门甚至不同的领导对大病医保制度的认识还有很大的差异,领导不重视,这一制度的优越性就无法体现。国家发改委副司长徐善长也认为,大病医保有效运行首先应转变政府职能。在他看来,扭转地方政府部门自己办医保的观点,引入商业保险机构就是引入一种竞争机制,这样才有效率。
  近期北京市医改办召集与医改相关的各政府部门负责人开专题会,对城乡居民大病医疗保险制度的保障水平、起付线、封顶线等分别进行测算,并在10月中旬再次开会商议,但是大病给付是按病种还是按金额尚未敲定,相关测算工作难以推进。知情人士介绍,只有大的原则定了,才能测算需要多少资金,才能清楚医保基金能否支付得起,是否需要财政再拨款。

  北京如何推进医保
  尽管大病医保方案制定困难重重,但是北京医保的其他方面正在积极推进。近期,北京社区医保报销范围以及力度的再度扩容、新农合赔付方案近期正式落实都大大减轻了居民看病的负担。正因为此前的医保制度已包括对居民大病的保障,一旦新大病医保推出,很可能需要各项医保制度进行重新整合。
  据了解,在大病保险方面,早在2007年,北京市就启动“一老一小”大病医疗保险。2008年又出台无业居民大病医疗保险。2009年还针对“一老”大病医疗保险进一步开放门诊报销。2010年北京开始发放社保卡,实现持卡就医。并针对“一老一小”和无业居民三类人群的大病保险制度进行整合,出台了《北京市城镇居民基本医疗保险办法》,这也标志着今后北京医保制度分为两大类,城镇职工医保和城镇居民医保。
  在城乡居民的医疗保险方面,北京也抢在各省市的前面,率先实施了新农合,解决了城乡居民看病贵的问题。2011年,北京市卫生局、北京市财政局还联合出台了关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的政策。此项政策对新农合患9类重大疾病人员住院费用政策范围内的报销比例将不低于70%。市财政安排1.4亿元专项资金,用于提高新农合重大疾病患者保障水平。
  据了解,截至今年,北京市新农合已经制定了15类130种大病补偿新政,包括肿瘤、慢性病等在内的重大疾病标准已经提高到70%以上,农民个人所承担的大病负担水平进一步降低。目前北京地区的医疗保险制度已经基本覆盖全面。

  北京大病医保保障并没有统一
  尽管北京地区对大病保障并不鲜见,但是零零散散,只对某一人群提供了保障,例如,对老人、儿童、无业居民、农村人口等,在整体上并没有统一规划。
  因此,按照六部委的指导意见出台相应的城乡居民大病医保实施细则将成为北京完善居民医保的新选择。商业保险公司介入北京大病医保制度已成为一大趋势。
  近日,北京保监局下发《关于北京地区保险公司城乡居民大病保险业务资质管理有关问题的通知》,摸底各商业保险公司在大病医保方面的准备情况,要求各保险公司对经营健康险专项业务的历史情况进行说明。媒体人了解到,多家大公司正在准备相关的资质资料,在为即将展开的竞标做准备。
  据了解,早在2011年,北京市平谷区新农合“共保联办”模式已引入商业机构,这是北京市在社会基本医疗保险业务中首次运用商业保险机制。“共保联办”既节约政府行政成本,提高基金运行效率,同时也减轻参合农民就医负担。目前试点已扩大,密云、门头沟两地也在联合人保健康保险公司推行,这一模式也将为大病医保方案推出具有借鉴意义。
  与此同时,北京保险业人士也呼吁应在借鉴“共保联办”模式的基础上,尽早出台北京市大病医保的实施方案,借助商业保险机构的经营特点来提高大病医保的统筹层次,增强抗风险能力,提高服务水平,放大保障效应。

  慧择提示:推行大病医保方案的目的在于为遭遇重大疾病的家庭带来医疗保障减轻负担,希望北京市能够尽快消除医保方案分歧,加快推行大病医保制度。
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