贷款 贷款攻略 新型贷款 加强医保基金监管打击医保卡使用不规范现象
加强医保基金监管打击医保卡使用不规范现象
  【摘要】医保卡可以给群众提供方便,但是同样会出现医保卡使用不规范现象,给医保基金带来了损失,如何打击医保卡使用不规范现象呢?

  “通过我们的监督,能帮医院发现一些医保卡使用不规范的现象,免去后续监督检查的工作量。”林女士说。林女士是经乡镇街道推荐上岗的9位医保监督员之一,她会不定时去医院暗访,尤其在早晨人流量较大时,观察缴费窗口有无出现人证不符的现象,发现后及时处置。

  目前医保参保人员只需凭自己的医保证历本,便可在我区的“两定”机构划卡结算医疗费用。 在监管过程中,他们发现个别定点医院存在分解住院、滥用抗生素、检查项目过宽等现象,同时个别定点零售药店存在配药人卡不符等现象。“这些不规范的使用方法是让一部分人获得了蝇头小利,但却造成医保基金的不合理支出,给更多的参保人员带来了隐形损失。”区医保中心负责人说。

  医保中心根据实际情况,采取平时考核与年度考核相结合、举报明查与实地暗访相结合、费用结算与稽核相结合、网上监控与现场监督相结合的途径,加强对“两定”机构的实时监管。

  针对“两定”机构,医保中心在平时对其医保基金使用时有无违规行为定期进行考核,凡存在问题的都提出整改意见,年终时进行总考核,考核通不过将被暂停定点机构的资格。在对定点零售药店的监管中,医保中心制定详细的方案对其进行检查,其中包括医保规章制度落实情况、药品盘库情况、药品机内设定情况等项目,有问题不整改或整改不力的,医保中心也会暂停其定点资格。

  为确保监管到位,保障医保基金合理支出,区医保中心还实行“便衣”监察制。由医保中心工作人员不定时对医院的住院情况进行抽查,随同医生一起查房。“便衣”结合掌握的信息,通过现场查看、人卡核对、查看住院病历以及与医生、病人及家属交谈,以此来核查是否存在冒名住院、有无挂床等现象。医保中心负责人告诉记者,这一制度的实施其实是变医保基金管理从事后查处为事前、事中监管。

  除了暗访,医保中心还开通举报投诉电话,“光靠医保中心的力量是不够的,医保基金的监管也需要市民参与。”区医保中心负责人说。去年下半年,区医保中心接到群众举报称,新碶某药店有人借用医保卡套取保健品。按照相关规定,保健品并不在医疗保险用药范畴,区医保中心工作人员立即调查取证。经多次调查,他们发现该位套取保健品的市民是偶然拾得了一对老夫妇的医保卡,随后他拿这两张医保卡先后在该药店刷卡多次,每次刷卡项目都是医保目录里有的药物,但实际取走的却是保健品。经核实后,区医保中心勒令该药店停止医保卡结算,同时报了案由公安协助处理该市民的行为。

  此外,区医保中心和“两定”机构的医保结算系统都是连机的。在医保基金支出时,医保中心都会在电脑系统上对其就医购药情况进行核对,一旦“两定”机构出现项目与支出不符,医保中心就能及时发现。

  慧择提示:保障医保基金,打击医保卡使用不规范现象,医保中心实行“便衣”检查制,社保中心人员不定时的暗中检查,市民还可以通过举报电话居保医保卡不规范使用,共同合力打击医保卡使用不规范现象。
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