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探索大病医保三大模式
  【摘要】虽然政府一再出台规定以解决看病贵的问题,例如实现全民医保,可是看病难、看病贵的问题依然没有解决,今天就来探索一下太仓、湛江、襄阳的医保模式。

  根据国泰君安的统计,我国覆盖8.3亿人的新农合和2.2亿人的城镇居民医保,最高的报销额度仅为3万—10万元。大病仍可威胁着家庭经济,这依然是医保制度的短板。

  2012年8月出台的大病医保新政,瞄准新农合和城乡居民群体,要求针对一些特别贵的大病,在基本医保报销的基础上,再次给予报销,且实际报销比例不低于50%。不过,这一新政如何兼顾公共服务与商业权益,仍有待实施效果的检验。

  在此之前,我国部分城市已经开始探索大病医保的商业模式,并形成了三大模式,可为新政作鉴。

  太仓模式:为顶层设计提供蓝本
  “太仓模式”是江苏省太仓市大病医疗保险制度改革的创新工作经验。“太仓模式”为国家医保新政策顶层设计提供了蓝本,引发了国内外知名媒体及广大人民群众的广泛关注。
  2012年8月,太仓首创的“太仓模式”大病再保险被引入国家医保新政,大病医疗保险的“太仓模式”也因此引发了全国关注。
  随着国家医保新政的深入实施,以及各新闻媒体的持续关注与深入解读,大病医疗保险的“太仓模式”也被越来越多的人所了解。
  所谓太仓模式,即职工医保和城乡居民医保都统一纳入全市大病再保险,职工和城乡居民统一享受同样的保障待遇。按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准,从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立,委托商业保险公司经办,为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿,职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上,共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段,越往后金额跨度越大,补偿比例也从53%递增到82%。
  太仓市确定,对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险。根据自负费用数额的不同,再设定相应的报销比例,自负费用越高,报销比例越高,最高可以报销82%,而且在金额上没有封顶线。
  例如,太仓市2011年度大病医疗再保险补助标准为:1万—2万元报53%;2万—10万元区间每增加1万,补助比例提高2.5%;10万—15万元报75%;15万—20万元报78%;20万—50万元报81%;50万元以上报82%;补助额度不封顶。
  太仓模式特点一是二次报销,在医保已经报销过的情况下,多出来的医疗费用在按照相关规定要求流程后,还可以进行二次报销。突破了病种和报销封顶线的限制,而是按个人实际支付的医疗费确定补偿标准,这在全国应属首创。此外,医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数,大大提高了实际报销比例。二是社保引入商业保险,为大病上“再保险”,同时向大病患者倾斜,减少他们因病致贫的风险。太仓市从2011年4月份开始实行“大病医保再保险”新政策,当地政府通过引入商业保险运作机制,建立起的覆盖全市的大病补充医保制度,太仓居民不用多交一分钱,就能够得到一份额外的商业补充医疗保障,这项政策的出台使太仓市4%。的参保人员受益,上百个家庭避免因病致贫。

  湛江模式:大额补充医保
  2009年,以“城乡一体、市级统筹、商业保险参与”为鲜明特点的“湛江模式”搅动了整个医疗界,为商业保险公司进入社保领域提供了样板。四年来,“湛江模式”走出了自己的一条医保改革之路,虽然很多地方已日趋成熟并成效初显,但仍待进一步完善。
  当地城乡居民基本医疗保险基金来源分为政府财政补贴(90元)和个人缴费(分20元和50元两档,可自愿选择)两部分,报销限额为1.5万元(与之前新农合的最高报销限额一致)。湛江市政府决定从个人缴费中拿出15%(即分别为3元和7.5元),投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险,将城乡居民个人最高报销限额(包含基本医疗和大额补充医疗两部分)从1.5万元分别提高到5万元和8万元,当时参保人数约为563万人。这便是彼时引起轰动的“湛江模式”。
  随着“湛江模式”不断成熟,报销限额逐年提高。2012年,湛江市城乡居民参保人数为637万人,医保覆盖率达到98.7%。经调整,城乡居民个人最高报销限额也分别提高到16万(一档缴费30元)和18万(二档缴费60元),其中3万元以下由住院统筹基金支付;一档3万元以上16万元以下,二档3万元以上18万元以下由大额补充医疗保险基金支付。住院费用报销比例大幅提高,一、二、三级医院分别为75%、65%、50%。
  因为大额补充医疗保险力度有限,湛江从太仓学习归来后,沿用大额补充医疗保险的方法,采取政府主导、商业保险机构承办,建立了大病医疗补助保险制度。
  其具体做法为:按照参保人每人2元(637万参保人)的筹资标准,从结余的医保基金中划出1200多万基金作为大病医疗补助基金。“这1200多万交由保险公司封闭运作,完全自负盈亏,存在风险。”湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍。
  大病医疗补助报销的起付标准是从基本医疗报销到5万元开始,5万元以上(含5万元)发生的医疗费用即可进入大病医疗补助。
  住院统筹基金和大额医疗补助累积支付5万元以上年度最高支付限额(一档16万元,二档18万元)以下相应自付部分由大病医疗补助报销50%。
  在没有建立大病医疗补助之前,超过年度最高报销限额16万元(二档18万元)以上部分全部由个人负担。实施大病医疗补助保险后,对超过年度最高报销限额以上部分,符合医保政策的住院费用再给予报销70%。
  住院统筹基金和大额医疗补助年度最高限额加上大病医疗补助支付,最高封顶一档25万元,二档30万元。
  目前湛江市乡镇卫生院的报销比例已经提升至80%。“医保政策要体现出就医层次。到三类医院看病若也只需花费几块钱,那就没人到乡镇医院了。再报销自付部分其实也是在解决基本问题。”冯志强表示。
  湛江社保局相关负责人介绍,“湛江模式”起航后,社保与商保的合作相比以往更加紧密了。
  承办大病医疗补助保险后,人保健康公司在湛江的业务增至四项,此前已经承办了湛江市公务员补充医疗保险、城镇职工大额补充医疗项目以及城乡居民大额补充医疗保险。
  “我希望在不久的将来能够建立起湛江市大医疗保障制度,把湛江市所有的医疗保障制度纳入一个总盘,建立起一个金字塔结构。”冯志强说,“最底层是缴费最少的,从下到上依次是新农合、城镇居民、城镇职工、公务员,塔尖是离休干部。在一个总盘里进行统一管理,很多政策都是一致的,比如双向转诊等,但他们的权利责任义务不同,待遇进行分级。”

  襄阳模式:实现“六个统一”
  大病医保“襄阳模式”由阳光保险推出。与其他保险公司的各类模式相比,“襄阳模式”最大的特色在于实现了“六个统一”。
  阳光保险与襄阳市医保局共同对项目进行管理,与医保局“合署办公”,在管理过程中坚持将“六个统一”作为风险管控的核心,既统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准,最终使得风险完全在控制外围之内。
  具体做法是,由襄阳当地医保基金筹资每人20元,城镇居民不需再出资便可获得大病保障,只要患病支付合理费用超过3万元,超出部分将由阳光保险按一定的比例支付,公司支付封顶为9万元。也就是说,患者出院时结算自费部分,然后由定点医疗机构来进行结算,3万元之内的其他部分由社保来承担,3万-9万元部分由保险公司来支付60-65%。对患者而言,不再需要自己先行垫付,然后再跑医保、跑商业保险机构报销,一站式解决了补偿问题。
  “襄阳模式”并没有以病种来区别城镇居民患有大病,而是以正常合理的医药花费来衡量是否划为可以报销的大病之列,并扩大责任范围,将慢性病防治健康管理服务引入试点。
  襄阳社保局相关负责人介绍,襄阳模式推出,控制了医保基金支出,政府减轻了负担,居民减少了大额医疗费用支出,定点医疗机构减少了医患矛盾,同时阳光保险的品牌知名度和影响力有了提升,四方实现了共赢。
  通过与襄阳市医保局的合作,阳光保险保证了基金收支平衡和补偿到位,促进了参保人员保障水平和覆盖范围的提高。大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高至目前的3-9万元,参保人员也由当年的22万人逐年提高至28万人。
  “襄阳模式”让当地城镇居民不再为患病而犯愁,很大程度上化解了“因病致贫”、“因病返贫”的难题。同时,“襄阳模式”也优化了政府职能。通过将高额补偿交由阳光保险托管后,襄阳市医保部门从繁琐的事务性和技术性工作中解脱出来,专注于宏观层面的决策、规划、监督工作,在提升管理效能的同时,借助保险公司的专业化优势,控制了医保基金支出,缓解大额医疗费用支出。
  在襄阳模式中,阳光保险采取六个统一管理,做到了“不该花的钱不能多花,该花的一定花足”这一目标。
  “保本微利”成为所有政策性保险制度的指导原则,很大程度上体现的是社会效益和社会价值,“襄阳模式”也不例外。由于风险把控到位,阳光保险在当地经营大病保险的过程中,由于严把医疗风险,减节额外开支,提高工作效率,几年下来实现了一定的结余。
  2010年,阳光保险协助襄阳市医保管理部门在去年建立了“二次补偿”机制,对于此后患重特大病的人群,把节余的部分基金再次给予高额补偿。也就是说,合理医疗费用结算后,个人支付超过1万元的,保险公司将再次对超出部分补偿30%。通过“二次补偿”机制,保险公司降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元,未来有望逐步提高至15万元。
  在创立“二次补偿”的同时,“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制,将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。
  专家指出,“襄阳模式”在探索提高城镇居民的健康保障方面走在了大病医改的前头,经营理念、指导思想、遵循原则完全与大病保险新政相吻合,有望进一步推广。
  六部委近期推出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《指导意见》指出,已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。保监会主席项俊波在此前召开的城乡居民大病保险工作会上指出,开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措,标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步;在政府主导的原则下,通过向商业保险机构购买大病保险方式,引入商业保险机制参与社会保障公共服务也是医改“建机制”的重大创新和突破;建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。大病保险新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。
  下一步,各地方政府将对《指导意见》相关内容进行进一步细化。据悉,在各地政府依据实际情况制订细则,将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。阳光保险也在提前制订大病保险新规划,期待推广“襄阳模式”,并将研究覆盖面更广的保障方案,以打开参与“新农合”大病保险的新局面。
  刘冬姣教授认为,“襄阳模式”把社会保险和商业保险很好衔接在一起,实现“市场之手”和“政府之手”的有机结合,兼顾了公平和效率。政府节约了人力物力;患者真正得到实惠;定点医疗机构有了稳定的客源;保险公司提升了知名度,带动了其他险种。

  慧择提示:太仓、湛江、襄阳的医保模式不仅实现了全民医保,还彻底解决了群众看病难、看病贵的问题,减少了患病家庭的负担,其他省市也应该积极探索适合本市群众的医保模式。
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