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大病保险制度为何致保险公司亏损
      【摘要】大病医疗保险制度实施已经有一年了,为大家带来实惠的同时,保险公司也面临着巨大亏损,为何大病医疗保险制度会致使保险公司亏损呢?如何才能改变这种亏损局面呢。

  保险公司亏损,最根本最核心的问题是因为筹资水平较低。费用水平若能提高到8%,或者筹资水平上涨到人均40块钱,保险公司的大病保险业务盈利状况可能会改变。

  2012年8月30日,六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,要求各地通过商业保险机构承保大病保险业务,至今,大病医保已推行一年。日前,参保大病医保的中国人寿发布今年上半年报披露,该公司2013年上半年新开展的大病保险业务,保险业务收入为人民币12.68亿元,提取保险合同准备金共计人民币11.57亿元,利润总额为人民币-0.75亿元。

  “几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位保险公司人士均如此表示。

  亏损面扩大
  据中国保监会披露的数据,截至2013年8月底,全国已有27个省(区、市)发布了具体的城乡居民大病保险业务实施方案。其中21个省(区、市)的84个地区已落实推进。
  随着大病医保制度的推进,参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。2013年3月底,保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司,人身险公司和财产险公司各占一半。据了解,保监会近期还将批准一家地方性保险公司开展该项业务。
  目前,全国大部分大病保险业务由几家大型上市保险公司经办。其中,中国人民保险集团(下称人保集团)所占市场份额最大。截至8月底,中国人民健康保险股份有限公司(下称人保健康)承办的大病保险项目为21个,覆盖10个省份的21个地市,人保财险已中标的省级和地市级大病保险项目达到16个。中国太平洋保险则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目,服务人群达300万人次。
  然而在半年报的集中披露过程中,除了中国人寿,其余上市公司均未单列该项业务的财务数据。
  尽管人保健康探索形成的“广东湛江模式”“江苏太仓模式”“北京平谷模式”等都具有代表性,但据了解,湛江地区今年刚基本保本,平谷略有结余,只有太仓较为稳定,尚有结余。“很多案例具有偶然性,是无法复制的。” 中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示。
  “从整个政府委托业务看,我们的承保利润是正的,这在做大病保险的保险公司中算是很不容易的了。”人保健康团体保险部总经理邱彬说。
  邱彬介绍,人保健康在医疗控费上在行业内做得较好,但从行业情况看,医疗费用管控的难度依然很大,风险也较高。其他保险公司面临大额赔付支出,亏损缺口已引起全行业的关注。
  在大病保险正式推行前,保险公司在率先试点的几个项目上已出现亏损,甚至长期未能扭亏转盈。如2006年,人保健康青岛分公司参与青岛职工医保大病保险业务,随后四年,每年为大额医疗补助金垫付资金4000万元至7000万元。
  随着医疗费用年年攀升,赔付支出不断上升,而保险公司筹资不足、控费手段有限,地方政府又未与其建立起风险共担机制,亏损面必将扩大。

  不对等的合作
  “保险公司一直太弱势了。”朱恒鹏表示,大病医保中保险公司与政府的“合作关系”根本不对等,保险公司完全没有谈判能力,这是一场缺乏制约关系的利益局。“供方是垄断性质的机构,面对地方政府和医保局,保险公司只能适应规则,不能参与规则的制定,面对医院和医生,保险公司更没有管控能力,只能任由摆布,甚至面对病患和保人,保险公司都没有成熟的办法实现管控。”
  “很多地方政府并不了解保险公司的展业成本、费用支出等,比如我们要安排团队和部分地方政府联合办公,还要开发监控医院大病治疗的系统。”中国人寿的一位管理人士说。主导招投标的地方政府则一般认为,保费水平是招投标时保险公司接受的,以后即便亏损也不能把责任推给政府。
  面对亏损地方政府和保险公司各执一词,“两方都有问题。”大病医保的钱仍从医保大池子划拨,但“很多地方政府的二次补偿并没到位,这导致医保实际补偿不足,结余是空虚的,拿不出大病医保的专项费用。”
  反观保险公司,健康险在中国起步晚、市场小,又属于复杂险种,与财险、寿险等运作模式有根本性差异,保险公司准备不足,专业性不够,导致收支风险无法得到有效控制。
  目前,除香港、澳门地区外,全国目前尚有5个省(市、区)未开展大病保险业务。在当前已有尝试的多个地区,政府与商业保险公司之间,往往是在“基金制”和“公司制”之间反复博弈,寻找平衡。
  例如湛江目前的盈亏分担,确定为保险公司在3%的水平上实现保本微利,超过部分50%划入基本医保基金,超支部分则要承担50%。又如被视作改革范本的太仓,保险公司首先获得4.5%的经办服务费,在此基础上,与政府共担盈亏。
  尽管引入商业模式使激励效用大打折扣,但在不少业内人士看来,大病保险中引入商业经办的意义依然值得肯定。
  随着大病医保制度的推进,参与大病保险市场的保险公司数量在不断增加。2013年3月底,保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司,人身险公司和财产险公司各占一半。但随着医疗费用年年攀升,赔付支出不断上升,而保险公司筹资不足、控费手段有限,地方政府又未与其建立起风险共担机制,亏损面有扩大的趋势。

  慧择提示:保险公司亏损主要还是在于大病医疗保险制度存在问题,再加上保险公司与政府合作不及时,所以大病医保制度推行步伐变得缓慢,地方政府与保险公司应该共同努力消除不利因素,使大病医保更好的发展。
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