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大病医保制度如何全面推行
      【摘要】大病保险制度从推出到现在已经有一年多了,那么大病保险制度实施的怎样了呢?大病保险制度给人们带来了怎么的好处,目前推行大病保险制度还面临哪些问题呢?

  一个国家级贫困县的大病医保新思路
  国家级贫困县湖北鹤峰推行的乡村儿童大病医保项目,虽然覆盖人群特殊,但其引入民间资金、逐年扩大覆盖人群等尝试,为中国的大病保障难题提供了新的思路。

  民间资金入场
  两年前,11岁的鹤峰县儿童小鹏(化名)被查出患有淋巴细胞白血病,前期治疗费用将超过20万元。高昂的费用对于这个全家年收入只有两万元的家庭来说无异于天文数字。
  虽然孩子参加了医保,但治疗该病的高价药大多都不在基本医保报销范围之内。此外,大城市的大医院才是治疗该病的最佳选择,但按照我国医保报销政策规定,异地就医的报销比例低,这样折算下来,医保只能为小鹏报销治病花费的一成左右。
  小鹏的遭遇并非个案。中国红十字基金会等今年5月发布的《中国贫困白血病儿童生存状况调查报告》显示,在1171个有效调查样本中,医保报销部分仅占白血病患儿全部治疗费用的13.87%。
  没钱治病,小鹏的家人只好通过当地民间中医的保守治疗来维系孩子的生命。
  去年7月1日,一项由社会爱心人士发起,托管于中华少年儿童慈善救助基金会的公益项目——中国乡村儿童大病医保公益基金(下称乡村儿童大病医保基金),把鹤峰县选作第一个试点县,为这里2.2万名6~16周岁的孩子每人免费提供了一份最高保额可达20万元、异地就医无差别报销的大病医疗保险。于是,小鹏有钱看病了。
  “我们等于是在国家基本医保的基础上,为当地孩子每人再买一份补充商业医疗保险,让孩子从此看得起病。”乡村儿童大病医保基金发起人之一邓飞告诉媒体人该基金去年为鹤峰县6~16周岁的孩子缴纳了75元/人/年的保费,孩子出险后,在国家基本医保赔付后,对于个人自付超过5000元以上部分的,凡符合国家医保报销规定的,新华人寿保险公司对5000元~10万元部分报销90%;对10万~20万元部分全额报销,最高赔付额为20万元。“只要孩子是在国家医保的定点医院就医,费用都是通过刷卡实时结算,不用个人垫付。”邓飞说。
  “去年下半年,小鹏住进医院开始进行系统治疗,目前花费在28万元左右,其中社保报了2.9万元,基金报了18万。”鹤峰县副县长钱成玉拿着一张当地大病医保基金已赔付患儿数据告诉媒体人“白血病是一项花费非常大的疾病,除前期的治疗外,后期还会不断化疗、用药。他是目前我们这里所有已赔付的63个患儿中,赔付金额最多的孩子。”

  引入商业保险为政府“减负”
  钱成玉告诉媒体人,从2011年开始,当地财政每年拨出100万元作为大病救助基金,但是在实施过程中,遇到了很多难以解决的困难。
  当时鹤峰县规定,在基本医保报销后,救助基金将为居民自付部分超过3万块钱的报销50%,最高限额10万元。“我们的本意是解决当地民生问题,但在操作过程中发现,由于县政府财政收入有限,为规避超赔风险,我们始终无法把3万元起付线以下的家庭纳入进来,可是我们这里有很多家庭就是因为拿不出这一两万块钱而无法让孩子和家人就医。”钱成玉说,“医疗费用越来越高,再加上资金有限,我们始终不能解决起付线的问题。这时候,公益组织和商业保险机构跟我们提出这样一个项目,大家于是一拍即合。”
  一开始,同样出于风险控制的考虑,乡村儿童大病医保基金对鹤峰县的保费和起付线设计偏高,新华保险(行情,问诊)承保后第一年出现了大比例的资金结余。自去年7月1日至今年6月30日,乡村儿童大病医保基金共计为鹤峰县2.2万个孩子缴纳保费近167万元,其中赔付金额约合62万元。
  乡村儿童大病医保基金的工作人员告诉媒体人,新华人寿每年可获得的利润是全年保费的4%。在扣除运营费用后,节余资金被转为下一年度的保费。“鹤峰是我们第一个试点县,大家也是从实践中总结和积累经验。今年我们在其他试点中,将保费从75元/人/年降至70元/人/年,而且报销起付线也从5000元降到了3000元。”邓飞说。
  “我们对鹤峰县的就医情况统计后发现,有了乡村儿童大病医保基金之后,就诊金额超过2万元部分的支付量比之前多了一倍。由此可见,原来很多没钱看病的人都开始看病了。”新华人寿大病医保项目总协调人安民告诉媒体人,“随着老百姓对于保险越来越认知,我们所面临的赔付压力也将越来越大。”
  邓飞告诉媒体人他在与地方政府接触的过程中发现,“唯GDP论”是导致部分地区大病医保制度不能有效推进的主要原因之一。“我们对各级政府政绩考核的标准是GDP,然而投资民生不会在官员任期内增加GDP,他当然就不会主动去做。”
  “说到底,有的官员其实是不愿意承担风险。政府怕被人骂,我们不怕。”邓飞对媒体人表示,“我们就像是一群接受实验的小白鼠,只要我们的模式做得好,政府看到认为可行,就可以直接拿过来照做。”

  慧择提示:虽然大病医保制度从推行到现在给数亿人带来了真真正正的实惠,但是由于大病保险制度自身的缺陷,要全面推行仍然存在难度,不过国家级贫困县湖北鹤峰推行大病医保制度的模式值得借鉴。
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