贷款 贷款攻略 新型贷款 险企在大病险上亏损原因何在
险企在大病险上亏损原因何在
  【摘要】我国推出大病保险至今,普及范围和居民认知度都有了很大程度的提高,但是保险公司在大病险上却并没得到收益,甚至传出全行业在大病险上都是亏损状态的传言,这其中原因何在。

  2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示,截至6月底,保费收入5.2亿元,运营支出5.95亿元,其中赔付支出为1.42亿元,业务及管理费0.44亿元,提取保险责任准备金4.09亿元,总计亏损7500万元,约14%。

  除了对垄断地位的公立医疗体系控费无力,商业保险公司的经办能力亦令人担忧——作为大病医保制度蓝本的江苏省太仓市,前两年的实践证明,4.5%的经办费率是事实上的成本临界点,而上述数据显示,中国人寿经办大病医保业务的管理费用超过了8%。

  此外,商保公司为了中标往往随意压低保费、同时不切实际地提高报销比例,更使全行业雪上加霜。

  大病医保制度初起步时,业界更期望能借此推动医保第三方经办的进程,乃至提升统筹层次。但一年运转下来,这项制度已和初衷渐行渐远。

  政策空间逼仄
  截至2013年3月底,保监会批复了34家保险公司开展大病保险业务的资质申请,大部分业务由几家大型上市保险公司经办。
  不过,大病医保并不是一块“肥肉”,首先政策留出的空间并不大,高福利性的基本医保对商业补充医保产生挤出效应。
  广东省东莞市社会保障局副局长张亚林告诉记者,当地在设计大病医保制度时做过一个测算,住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入(2.9万元)2倍的参保人,只占千分之1.2;如果采用城镇居民年均收入测算,人群基数更小,“商业医保几乎没有空间”。
  其次,地方政府在购买商保公司服务时,条件过于苛刻。人保健康总裁李玉泉介绍,在招标过程中要求保险公司提供数额较大的保证金,还要交违约保证金,中标以后扣15%到20%,合同履行完了之后再划转回来,增加了保险公司的负担。
  另一方面,有的地方把风险调节机制变成仅仅是结余返还的单项调节,没有建立风险共担的机制。李玉泉认为,大病医保本身就是保本微利,如果商保公司在服务到位的情况下出现亏损,政府还应进行弥补。他建议设立一个调节基金,今年盈利太多了,就拿出一部分来,确保可持续性。
  最重要的是,商保公司只能在理赔时对不合理医药费用提出异议,却很难对上游的诊疗环节进行监管。记者了解到,太仓人社局尚未将基本医保数据系统向商保公司开放,后者的控费功能无法完全发挥。太仓大病医保的运行情况良好,部分得益于其人口结构中外来的年轻务工人员较多,他们正常缴费却很少就医,有利于医保基金积累。
  某一线城市的区卫生局长透露,当地连中药泡脚都被纳入报销,医保基金的压力不言而喻。该区请商保公司制订了住院标准、检查标准等一系列制度,但是面对过度医疗,商保公司既没有行政管理的权力,更无法消除医院的逐利动机。
  曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士表示,没有公立医院改革的深化,保险和医疗费用的赛跑,最终会把医保拖垮,大病医保也一样。

  经办能力堪忧
  大病医保的全行业亏损,商业保险公司自身也值得检讨。
  业内人士自曝,机构间的恶性竞争往往会压低筹资水平,“现在通常为人均20元-30元,低于最初六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台之时测算的40元。”
  另一方面,商业保险公司为了竞标,还会不切实际地提高报销水平。前述六部委指导意见明确,为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,大病保险实际补偿比例将不低于50%。而据对外经贸大学保险学院院长王稳透露,有的地方未经精密测算就把补偿率增加到70%、90%,有的地方是百分之百的补偿,山东最高支付40万,风险骤然加大。
  事实上,以太仓市年轻化的人口结构等先天条件之优,当地人社局也只把综合销率定在56.3%。
  太仓人社局医保结算中心主任钱瑛琦介绍,这是根据开展大病医保之前,当地个人就医自负总费用的历史数据,结合医疗费用的自然增长测算出来的。
  在太仓大病医保经办的招标过程中,有一家保险公司拟赔本提高理赔比例,以求先占领市场,却未能中标。“我们看重的是可持续发展”,钱瑛琦说。
  另有观点认为,被寄予厚望的商业保险公司的经办水平,其实尚不足以担当起医保第三方经办的重任。
  前文所述的管理成本偏高就是一个问题,这也在一定程度上反映了管理水平的差距。上海某区级医保结算中心人士私下对记者表示,总体而言,目前商业保险经办管理的专业程度比医保部门差得太多。
  以并轨前的上海市外来人员综合保险住院理赔为例,这单业务由国内最大的三家保险公司中国平安、中国人寿和太平洋联合承保,寡头垄断。总投保规模300多万人,人群住院率又很低,但是理赔速度慢得出奇,全部采用手工事后报销,出院后最快也要申报3个月后才能得到理赔。
  2011年这项综合保险被撤并,按照住院医疗、工伤保险和老年补助等分别纳入上海本地的有关制度,其中基本医保那部分立刻实现了实时结算。

  资金难以为继
  按照六部委指导意见,大病医保的筹资来自于基本医保的结余,但很多地方执行并不到位。据对外经济贸易大学提供的资料,仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元,其他多数省份都未达到40元及格线。“东部有一个大省,全省按17.5元筹资,以后怎么能够进行下去?”上述曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士说。
  业内人士解释,一方面确实是部分地区结余有限,另一方面则是一些地方政府缺乏数据精算,做出来的方案过于保守。
  虽然财政每年都在增加对城镇居民医保和新农合的补贴,但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低,仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。
  城镇职工医保看似充足的数字背后暗藏隐忧。随着“扩面”工作的基本完成,基金的增量部分越来越少,支出却会不断增长。一方面是随医疗费用“水涨船高”,另一方面城镇职工医保一直是“单基数缴费”,也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。
  有统计显示,退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。多位实操及理论界人士担心,在人口老龄化比较严重以及青壮年人口大量流出的地区,城镇职工医保基金将难以承受。
  人社部的政策研究专家表示,如果依据上述估算,把退休人员的筹资标准提高为在职人员的3倍,这显然不现实,而如果提高得少则所起作用有限,因此“单基数缴费”的现状暂时看不到改变。
  中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文指出,社会保险法规定医疗保险的统筹是在省一级,这样全国就有31个大病医保制度,从起源来看他对大病医保的前途并不乐观。他建议及早总结试点中出现的问题,校正偏差统一制度,拿掉未来隐形的“定时炸弹”。

  慧择提示:大病保险对城镇居民是很好的保障,但是因为制度的不完善导致险企在其中亏损,有关部门应该及时相处对策,尽量完善制度,让险企能更有信心的参与大病险中。
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