贷款 贷款攻略 新型贷款 医保骗保现象常有发生严格监管从源头断绝
医保骗保现象常有发生严格监管从源头断绝
  【摘要】医疗保险时我国的一项重要社会保障制度,也使得很多不法分子企图钻其中的漏洞为自己谋取私利,并且在医疗保险的骗保案中,数额往往都十分惊人。

  骗保花样多多
  医疗保险基金犯罪,扰乱了医保管理秩序,影响基金运作安全,引发公众对医疗保险机构的信任危机。办案检察官介绍犯罪呈以下特点:
  一是在犯罪手段上,多采用虚构诊疗事实的方法骗取医保基金。主要表现为医疗定点机构通过虚假治疗、虚假出药、办理假住院(“挂床”)、伪造他人医保卡等方式骗取医保基金。如徐州市医保中心工作人员薛某,在知悉享受门诊特定项目待遇的参保者没有年审的管理漏洞后,梳理出享受门诊特定项目待遇的参保者名单,与社保中心征缴科工作人员王某相互勾结,通过其权限查询参保人员信息变化情况,掌握死亡变动信息后,伪造已故参保者医保卡刷卡套取医保基金109万余元。
  二是在犯罪类型上,利用职务便利的职务型犯罪多发。主要表现为医保机构工作人员利用职务便利虚开票据、私刻印章,采取重复报销、虚报参保人员名单等方式截留、私分医保基金。如沛县医疗保险管理处工作人员吕某,利用审核结算保险单据的职务之便,采取重复报销、使用假发票报销、虚报参保人员名单和伤残等级等手段,多次套取国家工伤、生育保险款130余万元。
  三是犯罪形态上,往往是多主体、多环节分工配合、共同实施。此类犯罪涉及多个环节,仅靠单人难以完成,通常由多主体共同实施。如徐州市云龙区某社区卫生服务站谢某等7人,层层分工,密切配合,采取虚假出药、虚开治疗项目等手段违规套取医保基金350余万元。

  互相合作,各取所需
  “医保基金犯罪案件频发,与医院、患者和医保中心三方都有密切关系。”办案检察官分析说。
  医疗定点机构方面。出于追求经济利益的考虑,部分医保定点机构执行制度不严,有意无意放任他人骗取医保基金,导致医保基金严重流失。某些医院利用医保基金定额支付的特点,违反临床诊疗技术规范,人为分解治疗过程,使病人“多次入院”,造成医保基金重复支付。更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”方式,骗取医保基金。如某职工医院为增加医院效益,收集病人医保卡,虚构住院事实,利用医保卡刷卡套现100余万元。
  患者方面。一些群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位,为了眼前蝇头小利,置自身和其他社会成员长远利益于不顾,与一些医保定点机构串通,违规违法套取国家医保基金。某些患者要求医生开具非医保范围药品或小家电等物品,通过医保卡兑付。某些患者为了能够抵扣起付标准以下个人承担部分,与医保定点机构串通后空刷卡,通过刷卡套现来骗取医保基金。
  医保机构方面。医保机构存在的监管流于形式、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。首先,医疗保险监管主体责任划分不明确。医保、卫生、药监、工商及司法机关在协调配合方面存在欠缺,未能形成完整有效的监督防控体系,尤其是在职务犯罪多发、易发环节既存在监管重复,也存在监管“盲点”,不利于明晰权责、落实措施。其次,医保中心制度缺失、管理混乱、信息不对称给犯罪分子以可乘之机。如没有实行对享受门诊特定项目待遇的参保者进行年审制度,医保和社保职能划分不合理,权力过分集中。再次,医疗保险基金运营缺少公众参与和社会监督。医保基金的管理、支付、收支结余工作由人社部门和有关经办机构掌握,社会公众不能参与管理,无从发现和纠正出现的问题,相关部门既是“运动员”又是“裁判员”,可能导致权力隐蔽运行、暗箱操作,形成腐败。

  慧择提示:医疗保险的用途应该是对群众在生病时进行保障,对于不法分子的违法行为,首先要加强监督,规范有关方面的行为,最关键的还是要完善制度,从源头断绝不法分子的获利手段。
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