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大病险发展需要解决的问题
  【摘要】居民大病险工程正在进行中,这样对于人民十分重要的工程在运行中有没有遇到什么样的困难,还有什么需要改进和不足的地方呢。

  切实转变政府职能
  “从去年8月到现在,大病保险制度运行整一年,全国有24个省份出台了相关的实施意见或者实施细则,可以说总体上进展是不错的。”作为大病保险制度设计的主要参与者,国家发改委司长徐善长日前在中国保险学会与中国社科院拉美所共同举行的“大病保险模式探索与制度创新”研讨会上表示,大病保险制度设计之初之所以要引入商业保险机构,就是希望能够引入竞争机制,有竞争才有效率,才有服务质量的提高,才有老百姓利益的保障,因此要让大病保险制度继续有效运行,就需要切实转变政府职能,坚定在大病保险这样的公共事业领域引入竞争机制的方向。
  中国社会科学院社会保障实验室首席专家社保,由于参保的人越来越多,我们适应不了如此快速的发展,适应不了老百姓的需求,出现"小马拉大车"的现象。无限制地向财政要钱肯定是不可能的,因此我们也希望能够引入商业保险机构,通过竞争机制来降低成本、提升服务。”

  筹资水平亟待提高
  “尽管整体运行情况良好,但大病保险制度在落实的过程当中还存在待完善的地方,比如筹资水平在具体落实中就不尽如人意。”对于大病保险制度运行一年来存在的问题,徐善长说,筹资水平是大病保险的一个关键指标,与报销水平和大病保险制度的效果密切相关。在大病保险制度的具体落实当中,必须对筹资水平进行很好地测算,筹资水平过低,大病保险无法真正发挥效用,筹资水平过高,将来医保是否能够支撑、是否可持续发展,这些问题都需要仔细分析。
  据了解,大病保险制度设计之初,国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本,测算出大病发生概率为0.2%-0.4%,即三四百万人口规模的地级市,医疗费用过20万元的个案一年不超过五例。由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元,即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出,不需要参保人另行支付。2011年,覆盖10亿人的居民医保和新农合累计结余1363亿元,即人均136元钱。即指制度启动之时的基金结余足够支持三年的大病医保。一旦结余用尽,按六部委的文件安排,将统筹解决资金来源。“但目前的筹资水平显然低于预期。”一位保险业内人士告诉记者,除了部分地区基金结余确实有限的外,缺乏数据基础、商业保险机构恶性竞争等因素也为大病保险制度的可持续发展埋下了隐患。
  李玉泉同时表示:“筹资水平普遍偏低确实影响了大病保险工作的开展。从大病保险试点来看,一些地方测算下来的保费难以弥补赔款。由于医疗费用上涨比较快,再加上大病保险的风险管控和定价都没有充足的历史经验数据,因此需要通过建立一个调节机制来确保保险公司的保本微利。但遗憾的是,现在有的地方把风险调节机制仅仅当做结余返还的单项调节,没有建立风险公担的机制,这将影响大病保险工作的持续开展。”

  制度安排仍待完善
  “建议合理确立大病保险保障方案,各地在制定大病保险的具体实施方案上应根据本地区的医疗消费情况,合理地确定大病保险筹资以及保障水平,同时在招标过程中避免单纯的追求低价和高保障的做法。”人保健康总裁李玉泉称,部分地方政府在大病保险的招标时简单要求“价格低、保障高”,并不充分落实《指导意见》中所说的“收支平衡和保本微利”,这种做法没有考虑到保险公司合理成本支出,使得保险公司在具体经营当中难以为继。因此要改变把大病保险收支结余固定的简单的做法,引入激励机制,降低管理成本,确保大病保险工作的可持续性。
  阳光保险集团总裁李科则认为,应当进一步强化大病保险的监督管理。一方面,大病保险的招标过程和行为需要政府进行管理和规范;另一方面,保险监管部门要加强对大病保险精算定价的指导,细化管理规则,引导保险公司有效控制风险,提升风险能力和运营水平,健康有序地参与竞争,有效地发挥市场机制,提升行业整体的大病保险经营能力和专业水平。李科同时建议,“在条件成熟的时候可以建立统一的社会医疗IT系统平台。在加强对医疗费用的管理方面,保险公司作为一个企业是非常被动的,建立这样一个系统平台,不仅能够有效管控医疗费用,而且能大幅降低大病保险的经营成本,从而推进大病保险保障管理水平。”

  慧择提示:居民大病险是一项重要的民生工程,对于解决群众看病遇到的问题有切实的帮助,在这项制度进行的过程中,遇到问题要积极解决和制定策略,才能更好的为人民服务。
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