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交钱少保障高得新医保
  【摘要】为了进一步的扩大医疗保险的保障范围,东莞开始了保障方案,决定将大病保险纳入基本保险范围内,开始让更多的人看的起病,因病致贫的年代将会一去不复返。

  日前,东莞市政府常务会议已审议通过了新修订完善的《东莞市社会基本医疗保险规定》、《东莞市补充医疗保险办法》、《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》等三大新规。

  昨日,东莞市社保局对于新规进行了详细解读。“新规出来,可以说我们是用较低的缴费撬动较高的待遇水平。”市社保局局长梁冰算了一笔账,基本险参保人每月只需缴费53元,即可享受50万的医疗保险待遇。

  新规征求意见时,已有市民表示,企业为了不增加负担,很难为员工增购补充险,新规是否不实用?对此,市社保局表示,基本险是强制的,而补充险主要是为了满足不同的需求。该局也算了一笔账,如果100人的企业增购住院补充险,也就意味着一年要多支出10万元。
  
        新社保体系的构成
       “金卡”、“银卡”待遇不同,一直是参保人心中的“鸿沟。
  目前,东莞总参保人有623万,其中“金卡”参保人有29万。"金卡"只有机关事业单位、市属企业等用人单位能参加,其他则为"银卡"。一直以来,一些企业有参加金卡的意愿,但是,因为这样的界限不能如愿。”梁冰说,这三大社保新规将我市社会基本医疗保险结构进行了重要调整,新的社保体系由基本险、补充险(住院补充医疗保险和门诊补充医疗保险)、大病险组成,“金卡统一调整为"银卡"模式,即基本险,增加了补充险的选择。此外,基本险参保人不需要另外缴费,即可获得大病保险待遇。”

  参保人卡不会换
  “金卡”与“银卡”的主要区别之一在于,金卡有个人账户,可用其中的资金买药或看门诊,最高支付额度不封顶;而银卡可门诊报销,最高支付额度为20万。
  新规实施后,“金卡”如何转变?梁冰说,金卡调整为基本险+补充险,原有个人账户待遇调整为门诊补充医疗保险待遇继续保留。
  “虽然政策有较大调整,但是对于参保人来说,基本上是感觉不到的。”梁冰说,参保人不需要换卡,就医报销时,后台系统会根据参保情况进行现场结算,“前期,社保后勤保障方面做了大量工作。”
  修订稿删除“补充险基金提取管理费”
  相比征求意见稿,正式文件做了哪些修订?市社保局医疗保险科科长袁鹰说,修订内容很少,主要是一些表述上的修改,基本原则没有变动。
  另外,删除了个别条款。“比如,删除了"从补充险基金提取管理费"这句话。”袁鹰说,东莞从未在补充险基金中提取管理费,这个是其他城市的做法,“因为一些城市可能将大病保险交给了商业险运作,商业险会从其中提取8~15个点作为运行费用,而东莞社保局的经费由财政提供,运行由政府承担,所以不提取管理费,基金全部用于参保人。”

  医保基金不受影响
  参保人缴费不变,又增加重大疾病保险待遇,这是否会影响东莞医保基金?梁冰说,目前,东莞参保人中,本地户籍有180万,外地人有500多万。而外来人口大多都是年轻人,生病概率比较低,这样也使得东莞医保基金存在一定量的节余,历年累计大约为40亿。“根据国家有关要求,医保节余基金要预留6~9个月的风险储备,这样算下来,还有7、8个亿的节余,所以,新政对于医保基金不会造成影响。”

 
    新增服务
  以前,如果你是金卡参保人,到门诊就医时,只能使用个人账户埋单,不能享受门诊报销。而如果你是银卡参保人,首诊在社区即可享受七折报销。
  社保体系调整后,原“金卡”参保人将与原“银卡”参保人一样,按规定享有社区门诊保障待遇,现场结算。
  不过,如果想要更方便使用诊疗一卡通终端机自助结算,暂时,还只能去社区卫生服务中心。梁冰说,目前,全市社区卫生医疗服务中心有33个,社区卫生医疗服务站有365个,新社保卡终端机暂时只铺到了中心,争取年内一半以上的社区卫生站也能铺设,明年则能完成所有社区卫生医疗机构的铺设。

  惠民新政策
  参加基本险后,不需要另外交费,就可获得重大疾病医疗保险待遇,这是新规中提出的惠民政策。
  “基本险最高支付限额是20万元,而大病险最高支付限额可达到30万元,两者累加,医疗保险待遇可达50万元。”梁冰说,根据医疗费用的金额,支付顺序为基本险、补充险,如果达到了大病医保起付标准,就会用大病险。
  哪些重大疾病可以纳入大病医保报销?袁鹰说,根据国家规定,主要有20类,基本已经能覆盖所有大病了,“而且大病病种只是参考,最关键的标准是看医疗费用金额是否达到了大病保险的支付标准。”

  交钱少保障高
  “可以说,我们东莞是用较低的缴费撬动较高的待遇水平,因为我们东莞参保人的缴费很低,是全省收费水平最低的。”梁冰算了一笔账:东莞有近600万人参加基本险,按照上年度全市职工月平均工资(2138元)的3%缴费,“为了给企业减负,我们已连续三年将3%降为了2.5%,其中0.2%为财政补助,0.5%为个人缴费,1.8%企业负担。这也就意味着,基本险参保人一个月缴费53元,即可享受50万的医保待遇了。”计算公式如下:2138×2.5%=53.45元。
  门诊个人账户 直系家属可用
  根据《东莞市补充医疗保险办法》相关规定,其中门诊补充险个人账户资金可以用于支付本人及家庭成员在本市社会保险定点医药机构就医购药规定范围内的医药费用,以及预防接种、健康体检等相关费用;余额超过1000元时,超出部分可用于支付住院自费医疗费用。
  “个人账户资金可用于直系家属,这个主要源于医改政策。之前已经可以用了,但是,这一规定是首次写入规范性文件。”袁鹰说。

  慧择提示:将大病补偿保险费纳入基本险中,不仅有效的提高了大病保险资金的筹集水平,还进一步的扩大了人们的保障范围,值得注意的是,在实施的时候,一定要注意公平,避免不公平现象的发生。
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