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大病补偿制度有待提高
  【摘要】大病补偿制度实施已经有一年了,在给广大的人民带来好处的同时,弊端也开始出现,我国的大病补偿制度的实施还有待提高。

  去年8月实施的大病医保政策将满周岁,作为“基本医疗保障延伸”的大病医保制度,在城乡居民的大病医疗中正发挥着不容忽视的作用。最新数据统计显示,截至目前,城乡居民大病保险覆盖的人数已超过2亿,我国已经有9家保险公司在21个省份展开不同程度的大病医保项目。

  记者日前从山东省卫生厅了解到,截至6月底,山东共有12.3万人次获得新农合大病保险补偿,实际补偿额达8.53亿元,其中,新农合补偿7.0亿元,大病险补偿1.53亿元,补偿比例达66.07%。

  不过,采访中导报记者了解到,受平台对接等诸多因素困扰,大病医保即时结报比例还有待提升。

  6-12秒就可完成大病结报
  今年1月1日起,山东启动“新农合重大疾病医疗保险”。不同于传统新农合医保的是,这种大病保险是通过政府出资购买商业保险的方式运作的。
  导报记者了解到,山东实行大病保险基金省级统筹,按照参合农民每人15元的标准,全省今年的筹资总额为9.75亿元。每年年初,山东把大病保险金按比例拨付给签约的中国人寿和中国人保,由它们来具体执行相关理赔工作。
  “到目前为止,还没出现超限额的。”中国人寿山东省分公司健康险部总经理岳文成对导报记者表示,保险公司的投标是根据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素作出科学测算,“20种大病确定得非常慎重,在当前的医疗水平下,治疗费用是可控的。”
  岳文成介绍说,中国人寿山东省分公司全省中标(不含青岛)69家新农合县级机构,目前对接到位65家(运转正常)。“全省150家县市级医院(不含35家省级医院,省级医院建省级平台),截至7月末,达到即时结报的达到120家。”不仅如此,为了方便群众就医,中国人寿山东省分公司还和部分符合新农合大病医疗保险治疗条件的50家乡镇医院对接,“只要系统运作正常,新农合结报完毕,6-12秒就可以完成大病报销结算。”

  省级医院尚未对接
  即时结报减轻了患者治疗重大疾病需要到处借钱的压力,据岳文成介绍,“截至7月末,大病医保的即时结报率大致在35%。”
  对于即时结报比例不太高,岳文成解释说,首先,山东的新农合医保在全国实施较 早,新农合基本医疗报销以属地为主,经办单位的数据处理多在县(区、市)的网络平台上进行,系统碎片化严重,跨区域无法即时审结结报,全面进行改造对接需要一个过程;其次,现在新农合大病保险由人保和中国人寿两家承保,两家系统之间也存在对接的问题;此外,大病治疗多在省级医院,对接35家省级医院也在等待省卫生厅的相关要求。“上述3个条件制约了即时结报的比例。”岳文成说,全面对接以后,新发生的大病即时结报率可以达到60%。省级医院对接后,即时结报还会有一定比例的提升。

  据导报记者了解,山东新农合大病保险将合作医疗费用涵盖了新农合、社保、承办公司报销目录。山东省目前的新农合大病合规费用目录共11647条,较新农合基本药品诊疗目录增加9641条。

  “政策之外合理的用于治疗的个人承担部分,我们也纳入了大病医疗保险范围。比如心脏起搏器,新农合是不予承担的,我们在大病报销里承担部分比例。”岳文成表示。

  据悉,明年大病医保人均筹资标准将再增加20元以上,病种将扩大到40种以上,并有望向大额大病保险过渡。“扩大病种的前提是政府对补偿基金的投入,在不降低补偿比例的基础上扩容。”岳文成说,保险公司也会在政府确定缴纳比例的情况下,给政府一个基本精确的精算报告,包括容纳病种、补偿比例。

  “保障民生是一个逐步提升的过程,政府也要考虑经济承受能力。”岳文成表示,在国际上,医疗保险报销水平也是控制在一定水平下的,“没有很高很高的,否则会出现赖床等过度医疗现象。”

  慧择提示:为了进一步的保障更广泛的人的利益,大病补偿制度还要不断地扩大其覆盖范围,提高报销比例。大病补偿制度的发展要一个循序渐进的过程,在改革的过程只有不断地改正其弊端,才能走的更远。
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