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保险企业拒赔受约束保险消费者有保障

  【摘要】近年保险业发展迅速,随之而形成的保险消费者维权事件与保险纠纷案件也日益增加。相关数据统计显示,去年各级法院受理的保险合同纠纷案件是2008年的2.7倍。对此,自6月8日起实施的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称"司法解释二")或可以弥补部分案件处理时凸显的法律政策盲区。

  险企拒赔再受约束
  案例:当事人赵某2011年投保了一款大病保险,保额为20万元,去年体检时被确诊患有胃癌,手术时向医生说明自己有血糖偏高的现象,医生在手术时使用了胰岛素以防患于未然。赵某在向某保险公司要求兑现保险责任时,却遭到保险公司以投保时隐瞒重要情况为由而拒赔。
  保险公司以投保人未"如实告知"为由拒赔的纠纷比比皆是,为防止保险人滥用投保人如实告知义务解除合同和拒赔,司法解释二将告知义务的细化和询问制度的确立,对投保人更为有利。
  其中第五条指出,投保人仅对其明知的与保险标的或者被保险人有关的情况承担告知义务,即保险公司不得以投保人未告知其不知道的事实为由拒绝赔偿。第六条还规定,只有保险公司询问的,投保人才承担告知义务,投保人的告知范围以保险人询问的范围和内容为限,且保险公司原则上不得采用概括性条款进行询问。
  在该纠纷案例中,赵某表示,投保时代理人并未询问既往病史,而且自己也并不是糖尿病患者,只是血糖偏高,按照最新的司法解释,赵某将得到相应理赔。
  最高人民法院民二庭负责人表示,法律要求投保人在订立保险合同时承担如实告知义务是为了帮助保险公司搜集与保险标的风险相关信息,以更好地评估风险,决定是否承保。

  险企免除责任需明示
  案例:王先生去年12月购得一辆丰田轿车,由销售商代为向某财险公司办理保险手续,但其经销商及王某均未在保险合同上签字捺印。今年3月,王某的儿子持证(但在实习期)独自驾驶,在高速路上发生意外,造成损失1.2万元,保险公司以实习期不得独自上高速为由拒绝赔付。
  高院民二庭负责人表示,保险条款一般都由保险公司单方提供,条文众多、内容复杂,一些营销员利用这一特点误导消费者。司法解释二进一步强化了保险人的提示和明确说明义务,要求保险公司对这些内容都必须进行提示和明确说明,包括合同文本中的责任免除条款、免赔额等条款。
  司法解释二还明确保险公司提示义务的履行方式和标准,且提示必须足以引起投保人注意。在上述案例中,经销商未能履行告知其责任免除范围的义务。事实上,经销商明明知道"实习期驾驶员驾车上高速免责"的约定,但并未向投保人说明。在未明确说明免除责任的情形下,该条款也不产生效力。
  值得一提的是,司法解释二对未明确表示是否承保案件的赔付进行界定,若保险公司接受了投保人提交的投保单以及保险费,未做出是否承保的意思表示的情况下发生保险事故,投保人提出索赔,对于符合承保条件的,其权益同样将得到维护。

  险企合同解除权行使设时限
  案例:2007年6月,田某在某保险公司投保,合同约定:如被保险人身故,保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。2009年,被保险人因患肺结核死亡,田某向保险公司提出理赔申请。保险公司拒绝赔付,理由为发现投保人在投保前已患疾病,田某为此将保险公司诉至法院。
  这种案例也屡见不鲜,一些保险代理人为提高保费收入,在明知投保人不符合投保条件的情况下,仍对公司以及投保人进行隐瞒。根据司法解释二,保险公司未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院也不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。这意味着在这类纠纷案例中,若保险公司未在约定时间内行使合同解除权,投保人将获得法律保护。
  就该案例而言,田某在投保时就被保险人曾患肺结核的事实未向保险公司如实告知,保险公司有权解除合同。但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权,其解除权已失效。本案所涉保险合同对双方仍具有约束力,保险公司应当按照保险合同的约定承担给付田某等人保险金的责任。由此也不难看出,司法解释二更多地站在投保人的立场上,为其权益保驾护航,也在一定程度上减少了保险公司的误导行为。

  投保人未亲自签字难维权
  案例:王某曾投保一款终身寿险,近日因糖尿病去世。在其家属理赔过程中,保险公司发现投保人一栏是由营销员代签名,保险公司以此为由拒赔,但愿意退还已缴保费,并适度给予一定的慰问金。王某的爱人认为是销售人员的误导而造成无法理赔,因此向法院提起诉讼。
  近年来,常有因保险业务员代投保人签名而产生纠纷,近日实施的司法解释二中指出,人身保险中,因投保人对被保险人不具有保险利益导致保险合同无效,投保人主张保险人退还扣减相应手续费后的保险费的,人民法院应予支持。
  同时还指出,投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。由此可见,上述案例中保险公司的处理得当。
  不过司法解释二同时指出,保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。在此,也倡导投保人尽量亲自在保单上签字,以更好维护自身权益。

  慧择提示:面对现今社会的无常,投保成为很多明智人士的选择。在力求人生各种保险保障的同时,我们更应选择予以保障的正规保险企业,并以法律法规为基础及时完善各类手续,以减免产生不必要纠纷的可能。法律法规在完善,保险业受到的是更多的规范化,保险消费者也更有保障。

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