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选购保险看清条款很有必要

  【摘要】“买保险容易理赔难”是很多投保人的共识,对此,相关人士指出,为避免理赔时候产生纠纷问题,在购买保险的时候,就要读懂保险条款,才是解决问题的根本所在。  

  案例1:2007年3月,陈先生在朋友的推荐下,买了一份重大疾病保险。2010年4月,陈先生因脑瘤住院开刀治疗,一共付出医疗费4万多元。出院后,其妻子何女士带着医疗材料来保险公司要求赔付保险金。保险公司的理赔人员看了索赔材料后对何女士解释说:“陈先生良性肿瘤的医疗诊断,并非保险合同中载明的重大疾病,因此,陈先生不能获得保险公司的理赔”。

  陈先生对保险公司拒赔的说法很不满,他说:“当初业务员在向我介绍这款保险时说,这款保险是重大疾病保险,比如住院开刀的疾病都能得到赔偿。我颅脑开刀住院治疗花了四万多元,还不算重大疾病吗?怎么说不赔啊?”

  案例2:肖先生平时有饮酒的嗜好,有朋友来家小坐,就离不开小酒相待。一次过量饮酒导致了脑溢血,送医院抢救无效死亡。肖先生单位的劳资科干部提醒他的妻子,单位每年都为员工买一份保额10万元的人身意外伤害保险。他的妻子马上电话询问保险公司,得到的回答是,“肖先生因饮酒过量导致脑溢血死亡不属于意外伤害死亡,保险公司不负保险责任。”

  肖女士对保险公司的拒赔,难以接受。她说:“我丈夫乐观开朗、喜欢运动,身体一向都很好,脑溢血死亡是我们意想不到的事,怎么还不能算是意外死亡呢?保险公司怎么能推得了保险责任呢?”

  案例3:高女士2003年经业务员推荐买了一份保额为6万元的健康型保险产品,之前一直是正常缴费。2008年5月搬迁异地,没有及时把联系方式告诉业务员和保险公司。因为忙于打理生意,把交保险费的事给忘了,公司客服部门也无法联系到她,导致保险合同失效。2010年2月,高女士办理了保险合同的复效手续。同年6月在一次体检中,高女士被查出患有乳腺癌,出院后,她来保险公司办理索赔手续。保险公司客服人员解释说:“虽然疾病是属于保险合同载明的责任范围,但疾病发生在保险合同复效后的180天之内,保险公司不负保险责任。”

  高女士很不理解保险公司的说法。她说:“我的保险缴费都已经交了8期了,而且缴费中断后,我也办理了保险合同的复效手续。如果按照时间推算,我的病还可能是发生在保险合同的有效期间,只是没有诊断而已,你们怎么能说不赔呢?”

  按照相关的保险合同条款规定,上述三个案例都不属于保险合同的保险责任,还不是人们所理解的理赔难的问题。比如,保险合同中的重大疾病都有明确的界定,并非有些营销员所说或者是客户所理解的住院开刀就能赔。肖先生过量饮酒导致脑溢血死亡,不符合意外的、偶然的、不可预见的意外死亡定义,医学证明是疾病引起并由于过量饮酒导致脑溢血死亡。而高女士所患的疾病虽然属于保险合同界定的重大疾病,但是根据保险合同条款规定,疾病发生在保险合同生效或复效后的180天的观察期内,同样不能得到理赔。由于投保人或被保险人对保险条款的不理解,所以会把保险公司不予理赔的原因,都理解为保险是投保容易理赔难。

  中国人寿福建省古田县支公司客户服务部经理卢泽盛,从事保险查勘和理赔工作已经9年多了,接触过各类理赔案件不计其数。他介绍说:“当我们受理了客户申请索赔的报告后,对于属于保险责任范围的理赔案件就会立即立案,在事实清楚、材料齐全的情况下,都会按照相关规定限时办结,并不存在保险理赔难的问题。但类似上述拒赔的案件也不少,由于一些营销员存在误导现象或者是投保人的误解,当被保险人出险后得不到理赔时,往往会给我们的解释工作增加了很多麻烦,而受到客户的抱怨甚至谩骂也是不可避免的事,但是我们还是要做好解释工作。”  

  慧择提示:通过以上的案例我们可以看出,买保险时读懂条款很重要,因此需要投保人和保险人双方真诚的沟通,从而避免出现理赔时不必要的麻烦。

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