贷款 贷款攻略 新型贷款 医疗制度面临三大问题相关部门给出解答
医疗制度面临三大问题相关部门给出解答
  【摘要】根据调查发现,中国已经实现医疗保险全覆盖了,给人们提供的保障也越来越全面。但是人们对医保的相关方面还存在疑惑,如资金从何而来、资金用在哪里、资金由谁来管等。针对人们的疑问,前日,中欧国际工商学院举办卫生政策第二期圆桌会议,并针对这些问题开展讨论。

  资金从何而来
  根据六部委的指导意见,在基本医保(含城镇职工医保、居民医保和新农合)基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在提高筹资时统筹解决资金来源。
  从基本医保盘子中“挖一块”办大病保险,会否降低基本医疗保险的水平?而且从医保经费实际使用情况看,目前我国大概10%的病人花费75%的医疗费用,加入大病保险后,少数大病患者对医保基金的耗费会更大,对于其他参保人是否意味着新的不公平?与会一些专家和医保部门的管理者有此担心,甚至有人认为,在我国的现实国情下,大病医保类似于奢侈品。然而更多学者表示,无论大病小病,都应是基本医保的一部分,医保从本质而言是一种社会共济,取多余而补不足,是一个发达社会资源分配之必然。
  中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南说,虽然从一个时间点上看,大病患者占用了较多的医保资源,但每一个人一生中都有可能生大病,建立大病医保才是真正的“机会公平”。上海社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云说,医疗保险主要的目的是降低生病以后可能带来的经济损失的风险,从这个性质来说,保大病比保小病更重要。
  还有观点认为,大病保障资金应由政府全部承担,与会者认为这并不符合国情国力,大病医保资金筹集应当坚持个人、企业、政府分担的多元渠道,并尽可能扩大统筹范围,城保、居保、新农合三种保险制度融合。当然,个人缴费不能太高,不然可能发生个人平时不交费,到了生大病时才参保的“逆向选择”,对连续参保者而言不公平。

  资金用在哪里
  近年来,医保费用大幅增长,管理部门不得不推出多种举措加以控制。大病医保建立后也可能面临类似问题。
  如何合理控制,防止过度医疗和浪费?首先要界定大病医保的范围。有人建议,可试行大病保险的“太仓模式”,根据病人支付费用来界定大病。江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦介绍,太仓城保参保人一年出50元、居保和新农合参保人出30元,建起大病保险基金。生病后如个人自负部分超过1万元就能享受大病医保保险,且上不封顶。也就是说,不管总费用是六七万还是四五十万元,自己付的费用都控制在两万到四五万之间,一般家庭可以承受。与会专家则更多倾向于更科学地界定大病。卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心孙纽云说,要从保险意义上界定什么是大病,定性定量,保证有限的资金用在最需要的人身上。“比如一些罕见病,是否可以包括在大病范围之内,这是要充分考虑的问题。”
  推行大病保险必须强调技术规范,否则可能诱导过度医疗。一些来自基层医院第一线的医务工作者坦言,目前有些肿瘤如胰腺癌等,到了终末期治疗效果极差,耗费大量的医疗经费。应当在大病医保制度设计时,就充分运用卫生经济学原理考量成本与效益。本市医保管理部门也表示,当前市民医疗负担中自费药品、耗材占比很高,但同时存在严重的过度治疗倾向。钱瑛琦说,在“太仓模式”中,为了保障病人需求,报销范围突破了基本医保的目录范围,但对那些显然是“特殊消费”的不予报销。如特需病房费用一天数百元至上千元,只能按照基本医保标准报销35元;用进口支架一个9万元,也只能按照国产支架标准,最多报销3万元。
  “没有预防为主,大病问题不可能真正解决。”上海交通大学[]安泰管理学院黄丞说。医保制度应是一个“指挥棒”,让少生病、尽量不生大病的参保者得到更大益处。胡苏云说,大病报销比例不宜比普通疾病高,从而体现“指挥棒”作用,从小病抓起,防杜渐。

  资金由谁来管
  六部委的指导意见指出,引进专业的商业保险机构参与大病医保管理。
  当前,基本医保都由政府部门经办,虽然能发挥统筹协调资源能力强的特点,但不可否认,因为专业人士不足,在监管医保经费运行方面显得力不从心,多采取“粗放式”。而在不少国家,医保由多家社会机构举办,参保者可以自由选择,促进各医保经办机构良性竞争。与会人士更尖锐提出,只允许政府办社保和医保,好比银行拒绝民间资本,认为“只有公办的食堂才能做好老百姓的餐饮”,很不合理。
  专家认为,“太仓模式”证明了商业机构参加大病保险的优势。在大病医保的定点医院中,商业保险机构人员参与保险基金管理,因为专业化水平高,对总额与自费的控制监管效果,都比过去单由政府部门管理更好。
  专家同时强调,商业保险机构参与大病医保应当坚持低赢利原则。胡苏云说,专业的保险公司介入有利于形成医疗保险真正的 “管办分开”格局,但也要防止副作用。如果制度设计不当,由于重大灾难性疾病多在大医院治疗,新增的大病医保可能助推大医院的扩张,“老百姓看病难和看病贵没有改变,只是多了保险公司从中分得一杯羹。”

  慧择提示:医疗保险资金从何而来、用在哪里以及由谁来管是老百姓普遍关注的三大问题,而若正确解决也将有利于中国大病医保制度的建立。中欧国际工商学院举办卫生政策第二期圆桌会议针对这三大问题,给老百姓提供了满意的答案。
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