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雷击后因病死亡保险公司赔不赔
  【摘要】如果被保险原先就有疾病,可是因为遭到意外,使疾病严重,并且在遭遇意外后的180内就死亡了。这种情况保险公司赔不赔呢?被保险人俞某于2003年7月5日在某市一公园游园时遭雷击,当即昏迷倒地,被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒,于2003年8月4日好转出院。出院时被保险人神志清楚,一般情况尚可,除四肢肌力较差外,无其他明显异常。
  由于被保险人购买了该公园的游园月卡,而在购月卡时同时投保A保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”,因此,被保险人在出院后向A保险公司提出理赔申请。A保险公司在接到该理赔申请后,经调查研究,认为暂时不符合理赔条件,请被保险人在意外伤害事故发生日起满180天后作伤残鉴定。
  同年12月20日,被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院,第二天患者本人放弃治疗,要求自动出院,并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于2004年1月14日向A保险公司提出理赔申请,要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中,乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”,因此,A保险公司又作了进一步调查,发现被保险人于2003年7月2日(雷击事故发生前)因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院,CT检查示左下肺癌伴两肺转移。
  被保险人在发生雷击事故后未满180天就死亡了,因此无法做意外伤害伤残鉴定。同时,医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”。在这种情况下,A保险公司对本案的理赔出现了争议,具体有三种意见:
  一、拒赔。持拒赔意见者认为,被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”,而“肺癌”是疾病,不属意外伤害,因此,A保险公司应该拒赔;
  二、全额理赔。持全额理赔意见者认为,虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”,但被保险人遭雷击是意外伤害事故,并且被保险人在遭雷击后180天内死亡,在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时,应作有利于被保险人(受益人)的解释,因此,A保险公司应全额理赔;
  三、比例理赔。持比例理赔意见者认为,虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故,事实上也确实造成被保险人的身体伤害,但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”,因此,应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以,本案应根据“事故寄与度”原则,确定理赔比例。
  在意外伤害保险理赔时,确定事故的近因有时会很困难。因为从事故的因果关系来看,可分为四种情况,即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”
  当无法判断“因”与“果”之间关系时,利用“事故寄与度”原则可以较好地处理此类事故
  本案被保险人死亡原因中,肺癌应是主因,而雷击时被保险人的人体生理产生了一定影响,加速了被保险人的死亡进程。根据“五等级外因的相关判定标准”,A保险公司可以在保险金额的30%左右进行理赔
  慧择提示:以上保险公司的理赔运用到了意外伤害事故的“事故寄与度”原则。这种原则在我国意外上号保险以及其他险种的理赔中是很少见的。目前这种原则在我国需要不断发展并完善人身意外伤害保险及其他保险的理赔理论与实务操作规则。
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