贷款 贷款攻略 新型贷款 摔跤致死保险公司赔不赔
摔跤致死保险公司赔不赔
  【摘要】随着社会的发展,人们的风险意识在慢慢的提高,保险在社会上的作用也逐渐凸现出来。其中商业保险作为生活中重要的经济保障,有着其不可替代的作用。许多人购买商业保险,最根本的出发点也是使自己和家庭成员获得合理合法的经济保障,当灾难或损失出现时,得到一定的经济补偿。
  意外险由于保险期间较短,交费相对低廉,且保障较高,备受社会青睐。但在实践中,什么情况下才能理赔,往往会引起一些争议。
  焦作市民张富(化名)年过四十,一直过着单身生活。去年7月,张富的表弟张丰(化名)在保险公司为其投保了一份人身意外伤害综合保险,合同中约定:被保险人因遭受意外伤害并自遭受意外伤害之日起180日内由于同一原因导致的死亡,保险公司按保险单载明的意外伤害保险金额给付死亡保险金。保险合同中,受益人为张丰。保险期间为一年,交费金额为100元,保险金额5.3万元,其中人身意外伤害保险金额为5万元,即因意外所致的伤残或身故的最高给付金额为5万元,意外伤害医疗的保险金额为3000元。
  然而,投保不久,张富摔了一跤,后死亡。张富的情况是否符合保险合同约定需要理赔的情况,受益人与保险公司意见不同,为此,双方不得不借助于法律手段。
  是意外死亡还是病故?
  保险公司接到了张丰的报案称,被保险人张富于几日前因“意外”摔伤身故,但报案时张富已土葬。随后,张丰向保险公司提交了户籍注销证明及乡卫生院出具的诊断证明,向保险公司提出了5万元身故保险金的申请。
  保险公司接案后,对张富摔伤事故的原因及性质进行了调查,发现张富多年来一直未婚,单身居住,家中经济条件困窘,平素体质较差。去年9月,张富曾因“急性脑出血、脑积水”等病入院治疗,后因经济所迫,只住了几天便回家休养,对于这次住院治疗的情况,受益人张丰在向保险公司申请理赔时只字未提。
  保险公司还查明,12月2日,张富的邻居发现张富倒在家门口,急向其表弟张丰报信,随即乡卫生院的医生也赶来抢救,但因张富呼吸、心跳已停止多时,医生未能挽回其生命。至于张富因为什么倒在家门口,并没有人知道。而乡卫生院医生出具的证明是“呼吸、心跳骤停(意外滑倒引起)”。对此,保险公司向有关医生求证后,医生再次出具了证据证明“意外滑倒引起”系应患者家属要求所写的。而张丰也没有拿出其他合适的证据,来证明张富是因“意外摔倒”所致死亡。
  保险公司以受益人无法提供足以证明张富意外伤害身故的证据为由,对张丰的理赔申请拒付。
  理赔遭到拒付后,受益人张丰对保险公司的拒付理由持不同的意见,并搜集新的证明材料,提交给保险公司。新的证明材料是张家邻居作出的被保险人张富摔倒身故的证明。
  对此,保险公司请律师对该案及新的证据进行全面审核。律师从法律角度对张富死亡一案进行了重新审核,仍提出了无法证实其意外身故的法律意见。
  争执不下诉至法院
  去年年底,张丰向焦作市山阳区人民法院提起诉讼,要求保险公司按照合同条款,支付身故保险金5万元。2012年初,法院开庭公开审理了此案。
  张丰诉称,被保险人张富行走时因路滑被摔倒,当场不省人事。后被在场的邻居背回家中,经医院治疗,诊断为:急性脑出血。三日后,张富因无力支付医疗费而出院,12月2日医治无效死亡。作为受益人,张丰要求被告保险公司支付医疗费982元,身故保险金5万元,并提交了保险合同、死亡证明、住院病历首页(9月份因脑出血住院)、医疗费票据、诊断证明、卫生院证明、证人证言等相关资料。
  由于原告张丰向保险公司申请理赔时,称张富是在去年12月份摔倒的,当月身故。而其起诉时,又称张富是在去年9月份摔倒,12月份医治无效身故。为此,保险公司认为,原告起诉时所述的事故原因与其申请理赔时的叙述出入较大。
  保险公司也向法庭提供了自己的证据:保险合同条款、原告张丰自己所写的申请书、三份情况说明、9月张富住院病历及乡卫生院医生所提供一份证明。
  保险公司认为,本案被保险人的死亡不属于意外伤害所致,而是疾病引起的死亡,不属于原、被告之间保险合同约定的保险责任范围,根据我国《保险法》第十七条第五款的规定,保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。故被告不应承担赔付原告保险金的义务。
  缺乏证据原告败诉
  诉讼中,案件最大的争议焦点在于:被保险人张富的死亡原因是否属于意外。
  为此,保险公司在庭审期间向法庭提出申请,要求对被保险人张富“急性脑出血,脑积水,低血糖”的病情与后来发生的“意外摔倒”之间的关系进行鉴定。
  由于鉴定内容特殊,2保险公司的鉴定申请及相关材料被递交至河南省高级人民法院。河南省高级人民法院经过鉴定,作出结论,认定被保险人张富的“急性脑出血”为高血压致脑血管破裂,是一种常见的脑血管疾病。对此鉴定结果,原告张丰、被告保险公司没有异议。
  因原告张丰提供的证据仅能证明被保险人张富已死亡,没有证明死亡原因,因此法院只认定了死亡事实。对于张丰提供的张富因意外摔倒导致“昏迷、脑出血”继而死亡的诊断证明书,法院认为,诊断证明书、病历首页和卫生院证明,均是记载他人叙述,并非直接证明,因三份证言无证人出庭作证,这几份证据都不能证明被保险人张富系意外摔伤致死。
  法院做出一审判决,认为原告提供的证据,不能证明张富的死亡系意外伤害所致,原告应承担举证不能的法律后果,故被告不应承担保险责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第五款规定,判决驳回原告张丰的诉讼请求,并承担本案诉讼费。
  慧择提示:在原告没有充分的证据证明被保险人的死因与意外有关,保险公司是不予理赔的。上述案件中张丰未能履行好自己的举证义务,使得法院无法支持他的诉讼请求。
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