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死因不明保险公司赔不赔
  【摘要】在保险公司意外险的赔偿规定中对于身故赔偿是有要求的,很多时候保险公司对于猝死是不予理赔的,可是对于死因不明的情况保单公司该不该理赔呢?
  2009年10月4日,某建筑公司员工鲜某在吃过早餐后回去睡觉,10时左右,该公司其他员工发现鲜某在床上死亡,于是立即向公安机关报警。当地公安机关接到报警后经现场查勘,鲜某尸体表面除太阳晒黑的印记以外无任何外伤痕迹,其后公安机关出具了鲜某《死亡证明》,认定鲜某生前排除他人使用暴力打击致死。事发后,为鲜某投保建筑施工人员团体意外伤害险的某建筑公司向某保险公司提出了理赔申请。某保险公司委托某医疗公估有限公司对鲜某死亡进行事故调查。公估公司结论如下:鲜某死亡属不明原因死亡,不符合意外伤害险保险条款约定,建议保险公司拒赔。某建筑公司在向鲜某亲属支付赔偿款200000元后,在请求赔偿未果的情况下,将某保险公司诉至法院。
  后经法院调解,双方当事人达成如下调解协议:一、被告一次性支付原告事故赔偿款计人民币100000元;二、被告履行上述义务后,原、被告之间就2009年10月4日发生事故的权利、义务就此终结。
  本案争议焦点1:被保险人不明原因的死亡是否属于建筑施工人员团体意外伤害险保险责任范围
  依照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第3条规定:“在保险期间内,被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工指定的生活区域遭受意外伤害,保险人依照下列约定给付保险金:被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的,保险人按保险金额给付死亡保险金”,第24条规定:“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。因此,只有被保险人的死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成保险责任范围内的事故,缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。
  本案根据公安机关拍摄的鲜某死亡事故现场照片及《尸表检验情况说明》,鲜某尸体表面除太阳晒黑的印记以外无任何外伤痕迹,也就是说,假如鲜某死亡是由其身体以外因素所导致,则其尸体表面一定会遗留相应的外来原因所致死亡的痕迹。因此,根据公安机关出具的材料,基本可推理出鲜某死亡的原因是其身体内部疾病因素所致的初步结论,它不符合保险条款约定的意外伤害要件。
  本案争议焦点2:应由谁承担举证责任证明被保险人的死亡是由于意外伤害所导致
  根据保险业惯例,在人身保险被保险人或受益人请求赔付保险金时,应提交被保险人伤亡事实以及伤亡原因的证明文件,即在理赔过程中,如被保险人或受益人不能证明相关的事实,应承担不利后果。具体到本案,由于案件已进入诉讼程序,在某建筑公司主张鲜某是意外伤害死亡,某保险公司否认鲜某死亡属意外伤害所致死亡,抗辩鲜某死亡原因是因其身体内部因素所致,不属于保险责任范围。要认定鲜某真正的死亡原因就必须要进行尸体解剖才能确定。本案的问题是,鲜某尸体已经火化,其真正的死亡原因已无法作法医认定,那么导致鲜某尸体火化无法作法医解剖所带来的不利后果由谁承担,鲜某的受益人是否知道不作尸体解剖即不能确定死亡原因,进而有可能导致其所承担不利法律后果。就保险专业知识相比较而言,保险人的保险专业知识显然是大于被保险人的受益人(或提起保险赔偿请求的人),人身意外险事故发生后,保险人或保险人委托的公估公司应当对被保险人的受益人(或提起保险赔偿请求的人)明确告知被保险人只有尸体解剖排除其死亡原因是由其身体疾病因素所导致后,保险人才承担相应的保险责任,保险人应保留充足的证据证明自己已尽到告知义务。在保险人告知的前提下,被保险人的受益人(或提起保险赔偿请求的人)坚持不做尸体解剖,从而导致死因无法查明的不利后果即应当由其自己承担而非保险人承担。本案中,某保险公司并没有充分证据证明自己已对被保险人的受益人尽到告知对被保险人尸检确认死因的义务,从而导致被保险人真正的死亡原因客观上已不能查明,因而应承担不利后果。最终,在法庭主持下,原告、某建筑公司以调解方式结案对某保险公司是有利的。
  慧择提示:对于上述案件很多消费者都会有疑问,为什么会死因不明,有做过尸检吗?其实在人身意外身故险中,为确定被保险人的死亡原因,保险人应当在事故发生后及时对被保险人的受益人(或提起保险赔偿请求的人)明确告知被保险人尸体解剖确认死因的义务,否则就存在被法院认为保险公司在确定保险事故发生的原因和性质过程中存在过错从而承担相应的保险赔偿。
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