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大病医保顺应改革趋势
  【摘要】自大病医保政策推出以来,受到人们的广泛关注,它打出的旗号是“让利于民、惠于民”,很多人不知道这样的口号到底能不能实现,下面我们一起来揭开大病医保神秘的面纱:8
  月24日,国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确在医保体系中,基本医保是主体层面,商业健康保险是一个补充。大病保险是基本医保的延伸,大病保险制度的建立后,中国整个全民医保网络体系便健全了。
  正在和竞选对手较劲的美国总统奥巴马,也拿医改说事。虽然世界各国的医改方案千差万别,但在医疗保障改革领域有一条可借鉴的共同经验,即“公私合作”。这是解决医改保障难题的一剂良方。许多国家在这方面进行了有益的探索,并取得了一定的成功经验,人们普遍认为公私合作有利于提高政府的管理效率和服务水平。
  中国也不例外,顺应这一改革趋势成为必然。但实现路径如何设计的更加科学合理,符合本国实际情况?如何更加客观看待矛盾焦点问题?对此,我们邀请了相关专家学者业界人士,共同探寻这一新生事物。
  理顺关系
  政府、医疗机构和保险公司环环相扣
  大病保险涉及面很广,政府作为出资采购方,保险公司具体承办业务,出售管理技术和服务,而医院以及附带的医药企业又是大病保险链条中的重要一环。您认为该如何看待和处理彼此间的关系,相互间会出现哪些矛盾和问题?如何强化专业化的医疗风险控制机制,推动医疗资源配置的优化?
  郑伟:大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式来承办,是医改领域一大重要突破。有人质疑说,商业保险存在利润动机,是否应当允许其参与基本医保?
  我认为,商业健康保险的利润动机不应成为遭到排斥的理由,原因如下:追求利润无可非议。同时,完全依靠政府举办未必成功。其三,政府举办同样需要成本,而且弹性较小。
  历史上,商业保险曾因利润动机长期被排斥在社会保障体系之外,比如20世纪90年代初,政府举办农村社会养老保险制度(即“老农保”)时,曾有一个流行观点——“举办农村社会养老保险,是排除商业保险利润动机、由政府主持为农民谋利益的行动”,遗憾的是,“好的初衷”并不必然等于“好的结果”,后来实践证明,由于缺乏扎实的前期论证,缺乏专业的制度设计,缺乏完善的配套监管,“老农保”制度留下了遗憾。可见,依靠政府举办,欲达成功,也是需要条件的。
  因此,对于私人部门参与医疗保障体系,人们主要担心其可能有损公平性。而国际经验表明,只要制度设计得当,产品设计得当,监管安排得当,公私合作的医疗保险能够提供有效率且不损公平性的风险转移方案。
  牛播坤:商业健康保险的突出特点是,作为“医疗服务费用的提供者”,保险公司在业务经营过程中除涉及被保险人以外,还涉及“第三方”医疗服务提供机构,有时还会涉及社会医疗保险提供方,业务关联方的复杂程度客观上增加了健康保险的逆选择和道德风险,保险公司与院方没有形成“风险共担、利益共享”的利益纽带。
  从各地实践来看,保险公司和医院是一个相互博弈的过程。在中国目前政府主导的医疗保障体系和公立医院为主的医疗体系中,政府作为出资方和医院的监管者,对付费和报销医院遴选具有绝对话语权,也是最为有效的风险控制方。而保险公司的优势在于风险控制流程的专业性。因此,目前各地的做法基本一个思路,即有效结合政府的规制监管优势和商业保险公司的专业风险管理能力。
  李玉泉:大病保险是解决城乡居民的大病医疗和高额医疗费用负担,完善多层次医疗保障体系的重大民生举措。
  从性质来看,大病保险区别于其他商业健康保险,是由政府主导,解决参保群众患大病后因病致贫、因病返贫问题的重要制度安排,具有准公共服务产品属性;从经办风险来看,大病保险不允许进行风险筛选,其风险保障额度更高、风险构成更为复杂,必须要有相当的覆盖人群,才能体现保险的互助共济和大数法则;从实施目的来看,大病保险是解决参保群众的大病医疗和高额医疗费用问题,关系民生保障,具有较强的政策性。
  人保健康通过7年多的探索和实践,深刻认识到建立专业化的医疗风险控制机制对于做好大病保险非常重要。我们根据社会医疗保险业务参与主体多、风险影响因素复杂的经营特点,与医保经办机构深度融合紧密合作,优势互补,形成了“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的社会医疗保险业务运营管理模式。改变单纯进行事后报销审核的传统做法,探索建立了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”“三位一体”的医疗风险控制机制,既有助于提高参保人员的健康意识、方便参保人员看病就医,又较好地控制了不合理医疗赔付,降低了经营风险。
  从未来发展看,保险机构的服务管理功能,是否会延展到医院甚至是医疗药品的购买等延伸环节?在目前环境下又该如何落实?
  郑伟:商业健康保险参与国家医疗保障体系建设,其核心价值在于成为“价值创造者”,而不是“分一杯羹者”,不是为了与参保人、政府和医疗机构争夺利益,而是要实现多方共赢。从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看,如果制度设计得当,可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。
  李玉泉:国内外健康保险经营的实践证明:健康保险与健康管理经营具有天然的内在联系。健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时,需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作,或直接投资与健康保险业务紧密相关的健康管理、医疗、养老、护理等机构,进一步延伸健康保险产业链,为客户提供健康教育、疾病预防、就医服务、康复指导和护理等全流程的健康管理服务,建立和完善“健康保险+健康管理”的专业化经营模式。
  利益斟酌“保本微利”勿走交强险覆辙
  《指导意见》要求“要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利,建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法”。如何把控“保本微利”原则?前车之鉴有交强险,其争议很大。大病保险该如何防范?
  李玉泉:大病保险指导意见明确大病保险工作要贯彻“收支平衡、保本微利”的原则,承认商业保险机构合理的利润诉求,使保险机构能够在合理的承办费用和管理成本下,为参保群众提供优质、高效的服务,这些都将成为大病保险制度持续、稳定运行的重要保证。
  同时我们也清醒地认识到,作为新医改的新生事物,大病保险经营模式尚未成熟,虽然此前公司通过开办社会医疗保险业务,积累了一些经营经验,但大病保险业务更为复杂,要做到政府放心、群众满意、公司得发展,我们还面临着许多挑战。
  对此,我们将在前期探索实践的基础上,进一步加强与各地政府的沟通,在深入研究各地经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保障政策等因素的基础上,贯彻收支平衡、保本微利的原则,充分发挥集中核保优势,建立健全以保险费率、保费缴付方式、保障责任、赔付比例、政策调整机制等为关键要素的大病保险业务风险控制体系,实现经济效益与社会效益的和谐统一。
  郑伟:“保本微利”的原则确实很难把控,其中原因之一在于,保险业务的综合成本率包括赔付率和费用率两个部分,如果仅仅考虑综合成本率,那么有可能出现一种情况,即赔付率不高(即用于大病医疗费用补偿的金额不高),但因为费用率较高(即保险公司经营管理费用较高),从而使综合成本率变得较高,甚至出现亏损。因此,“保本微利”实施的难点和要点之一在于,如何分别确定赔付率和费用率的合理水平和范围。
  在这方面,大病保险与交强险有很多类似之处,如果制度准备不充分、执行不力,那么社会公众对于交强险的质疑和争议,也很有可能再发生在大病保险领域。如何避免重蹈交强险的覆辙,如何抓住第二次“全面深度参与社会管理”的机会,重建保险业的社会公信力?这是摆在保险业面前的一个重大课题。
  牛播坤:与交强险不同,由于中国目前医保体系呈现碎片化、分散化特征,大病保险不会采取一刀切的模式。因此在制度设计上会更加具有灵活性,费率调整上也更加具有弹性。一旦超出设定的“保本微利”原则,无论是保险机构和政府都可以进行调整,或者在前期制度安排上就做好设计。例如,很多地方采用的与地方政府共保的模式,如果利润超过一定比例就与政府分成,就一定程度上很好地把控了这一原则。
  抢滩博弈无序竞争陡升疑云
  大病保险一旦推出,是否会出现竞争无序的现象?如何发挥专业健康险机构优势,规避无序竞争带来的风险?
  郑伟:如果管理得当,应该可以避免竞争无序的现象,因为《指导意见》对于规范大病保险招标投标与合同管理、严格商业保险机构基本准入条件等均有严格的规定。这其中,有两点非常重要。
  第一,要建立健全招标机制,规范招标程序。如何建立一个公平的招标机制?如何保证参与评标的专家具备保险等相关领域的专业能力?如何将真正优质的保险公司和大病承保计划甄选出来?这些问题都十分值得认真研究。
  第二,各地要尽快探索制定全省(区、市)统一的城乡居民大病保险合同范本,至少在基本医疗统筹区域内应尽快统一,这样才有利于构建有序的市场竞争秩序。
  商业健康保险市场需要更加严格的专业监管。众所周知,由于保险市场的信息不对称、专业性、长期性等特点,保险市场需要专业监管。因此,与一般保险市场相比,商业健康保险市场需要更加严格的专业监管,因为商业健康保险比一般保险复杂,涉及敏感民生问题,如果监管不当则可能损害公平。
  李玉泉:首先要严格大病保险的专业化经营资质要求。大病保险具有风险大、涉及面广、服务要求高等特殊性,要求必须进行专业化经营;同时,大病保险涉及社会民生,具有准公共产品的属性,是贯彻中央惠民政策的重要体现,对经营主体资质要求很高。因此,建议保监会等监管机构对参与公司的专业水平、服务能力和风险管控能力等提出较高要求,严把市场准入关,确保大病保险制度持续、稳定运行。
  另外,要建立和完善符合大病保险业务特点的核算制度、风险管理制度、核保核赔制度和偿付能力监管制度,指导承办保险公司提高专业化服务能力。
  牛播坤:目前参与大病保险的保险机构资格条件还在制定当中。在业务开展前期,预计能够获得资质的公司不多,加上网点机构限制,能够真正参与的机构不多。一些机构由于前期缺乏数据等方面的积累,预计会比较谨慎。因此难以出现无序竞争的现象。
  保险公司如何在产品上创新,完善专业化的产品体系?
  李玉泉:创新是企业的生命力,只有完善专业化的产品体系,才能满足参保群众多样化的健康保障需求。人保健康将加强对既往大病保险业务经营数据的整理和分析,建立和完善职业、疾病风险数据库,提高精算管理水平,构建大病保险业务定价模型,科学厘定大病保险的筹资标准。
  同时,在保监会示范条款和公司现有补充医疗保险产品的基础上,开发能够灵活适应各地政策差异的大病保险专属产品,在有效控制风险的前提下,不断丰富大病保险的保障内容。
  从未来发展看,我们还将进一步加大产品创新力度,积极探索在健康保险产品中融入健康管理元素,有针对性地开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的普通商业健康保险产品,满足参保群众多样化的健康保障需求。
  利润空间探寻开辟四方共赢之路
  目前各大券商对于大病保险及其带来的商业保险保费收入预期各有差异,您有什么预期?对于健康险业务未来发展前景,您有什么预判?哪类上市公司更有受益潜力?
  李玉泉:大病保险的保费来源主要来自城镇居民医保和新农合基金。当前,我国基本医保基金有较大的结余。据初步统计,2011年我国城镇居民基本医疗和新农合基金结余近千亿元。大病保险制度的建立,使基本医保基金可以用于购买大病保险,在放大基本医保基金保障效应的同时,对于激发各地政府和城乡居民的大病保障需求将会产生积极作用,大病保险的市场潜力明显。对于保险行业,特别是对我们这样的专业健康险公司而言,大病保险将会进一步拓宽公司的发展空间,推动公司以城镇居民和农村居民为保障对象的社保业务的快速发展。不仅如此,公司还可以进一步研究开发多样化和个性化健康保险产品和服务,深度挖掘、拓展优质的普通商业健康保险业务。
  郑伟:未来几十年,商业健康保险的潜在需求一定是很大的,而且将越来越大。但是,这种潜在需求能否转化为现实需求还取决于很多条件,这其中重要一条即是,能否实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。如果能实现共赢,商业健康保险就能有好的发展前景;如果不能实现共赢,则未来发展将十分有限。
  牛播坤:事实上,由于中国目前医保体系呈现碎片化、分散化特征,统筹层次不一,各地运行差异较大,很难准确测算大病保险及带动商业保险保费收入。加上本身已经有一定的存量业务,进一步加大了测算难度,这也是具体预期有较大差异的原因。同时,在技术细节上,一些测算将城镇职工医疗保险也纳入其中,忽略了城乡大病保险保险中并不涵盖这部分。
  健康险是未来中国人身险细分市场上一个重量级的潜力市场。毫无疑问,健康险是中国保险市场上有效需求最为充分的险种。然而,由于医保体系中政府与市场边界不清晰、医疗体系的道德风险等诸多制度性障碍,健康险也成了中国保险市场上有效供给最为不足的险种。因此未来健康险具有广阔的前景。
  中国太保和中国人寿分布广泛的渠道网络、良好的政府关系以及前期在基本医保体系中积极的跟进态度,将使其成为政府主导的医疗保障体系的最大受益者。
  慧择提示:大病医保把保险公司作为第三方牵扯进来,使资源得到更合理的配置,也是大病医保在三方的协作下比之前医保更加公平、公正。大病医保的报销效率也比以前更加快速和透明。
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