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商业保险与大病保险大比拼
  【摘要】自从大病保险推出来后,有关商业保险与大病保险的比较就展开了。国家发改委日前联合卫生部、财政部、社保部、民政部和保监会发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称“《意见》”),确定商业保险机构参与城镇居民及新农合医保的模式。这意味着,商业险企在不久的将来即可从大病医保中分得一杯羹,但背后也隐藏着商业保险机构即将开展的大病医保险与已有的商业重疾险的竞合。那么,业内人士如何看待这次破冰之举?消费者又如何做出更好选择以保障自身权益呢?
  大病保险 向商业机构开闸
  背景
  随着新医改的持续推进,我国的全民医保体系初步建立。据国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任介绍,截至2011年底,城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人,覆盖率达到了95%以上。其中,城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人,政策范围内报销比例达到70%左右。
  然而,目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低,制度还不够健全。首都经贸大学中国农村和社会保障中心主任庹国柱教授表示,城镇居民和新农合参保人患大病后,社保基金所能给予的保障极少,对于高额的医疗费用来说无异于杯水车薪,人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍然较重。为解决这一问题,城乡居民开展大病保险的方案应运而生。
  另外,保险替代率报销率偏低也是政策出台的一大原因。长江证券分析师刘俊表示,当前,我国城镇医保结余6180亿元,年增速超过20%,但是替代率依然偏低,并且储备厚薄区域分布不均,部分地区医疗健康基金储备偏弱。同时,我国保险医疗健康险报销比率偏低,城镇居民的医保保险比率在75%左右,新农合医保报销比率更低,且报销一般有上限要求,同时重特大疾病救助的范围有限。因此,充实大病保险对于提升报销比率意义重大。
  原则
  收支平衡
  《意见》指出,符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。在具体承办模式方面,将由地方政府卫生部门等各部门制定大病保险基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。
  国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在就《意见》答我们问时提到,在商业保险机构参与大病保险的过程中,要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。
  在国务院医改办近日召开的城乡居民大病保险工作电视电话会议上,保监会副主席陈文辉充分肯定了近年来保险业开展大病保险探索的成效,提出商业保险机构承办大病保险,能够发挥自身优势,确保大病保险安全运行,增强对医疗机构和医疗费用的制约,提高医保体系服务质量,形成保障水平与社会经济发展水平及财政承受能力相适应的机制。
  陈文辉指出,要完善大病保险相关制度,提升大病保险服务能力;制定大病保险示范产品(条款),完善大病保险统计制度和财务独立核算规定;制定大病保险服务标准,简化报销手续,努力提供“一站式服务”和“异地结算服务”;要强化大病保险监管指导,保护参保人合法利益。陈文辉要求参与大病保险业务的保险公司必须将大病保险列入自身的整体发展规划,要有意愿、有能力进行长期服务;各保险公司要按照保本微利原则开展大病保险,积极承担社会责任。
  三问
  就《意见》目前条款来看,有关大病医保的诸多细节尚未明确,针对或将采取的模式、哪些商业机构或将参与其中、商业机构是否有利可图等细节问题,业内人士有诸多议论。
  哪种模式或将中选?
  事实上,商业保险机构参与大病医保的试点工作早已展开,各地成功推行了“厦门模式”“太仓模式”“番禹模式”“湛江模式”等创新的大病医保方案。据庹国柱教授介绍,现在在全国范围内推行的大病医保指导意见,是在太仓模式的基础上,经过总结并有所创新的制度。
  2011年7月,太仓医保中心与人保健康江苏分公司签订了“2011年太仓市社会医疗保险大病住院医疗再保险协议”,选择利用社会医疗保险结余的统筹基金,以参加基本医疗保险每年每人50元,参加居民医疗保险每年每人20元的标准,通过公开招标向商业保险公司购买大病补充医疗保险,对大病住院的大额自负医疗费用进行再次补偿。数据显示,2011年医保基金使用年度中,太仓筹集2168万元用于大病再保险,仅仅动用了医保累计结余资金的3%,却基本实现了大病全覆盖,使2604人收益,大病住院结报比例平均提高了8.27%;对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者,实际报销比例达80%以上。“太仓模式”在推行过程中取得了不俗的成果。
  值得注意的是,庹国柱教授强调,虽然目前“太仓模式”被认为是最有可能被推广的保险模式,但各地方也会根据自己的实际情况选择合适的保险模式,其他模式也可能会应用于大病医保的今后工作中。
  慧择提示:大病保险的发展已经进入加速推进阶段。针对大病保险的发展前景,专家纷纷表示,长远来看,大病保险发展前景十分乐观。因此,商业保险也要努力创造利益自己发展的机会,同时配合大病保险推出一些新产品来满足市场的需要。
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