贷款 贷款攻略 新型贷款 “太仓模式”为大病上再保险
“太仓模式”为大病上再保险
  【摘要】重大疾病随时都自威胁人类的生命健康。如果说几年前“保基本”的欠发达地区适用“湛江模式”,那么现在“保重病”的发达地区更适用“太仓模式”。该模式更符合社会经济民生发展现状,防止病患家庭因病返贫,关注了互助共济,使社会经济发展更趋均衡。
  那么,什么是“太仓模式”,闪光点在哪?带着这些问题,我们近日来到江苏太仓市,进行实地调研。
  3%:为大病上“再保险”
  已经实现基本医保全覆盖的太仓,目前面临的是如何减轻人们的大病支付压力。
  太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉我们,太仓属于经济发达地区,城乡差异不大,基本医保做得比较充分。职工和城乡居民患大病人群的实际报销比例分别接近76%和56%。不过,个人负担部分对许多患者家庭而言,压力还是很大的。为此,太仓市按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准,保费从基本医保基金中切出一小部分,建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。
  为了提升经办效益,经办管理则通过引入市场化机制,选择商业保险机构,实行服务外包。2011年7月,太仓市人社局通过公开招投标的方式,与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务,为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。
  “现在两家在一起联合办公,窗口也开设在一起,大家都叫我们再保险。”人保健康江苏分公司纪委书记兼苏州中心支公司总经理梁健表示。在太仓医保结算窗口旁边,并排竖立着再保险的结算窗口。
  根据补偿标准,大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分,可以再次进行报销。根据费用分段,按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿,上不封顶。
  从太仓大病保险的参保构成看,城镇职工占总参保人数比例为67.5%,城乡居民占比为32.5%,加上缴费标准不同,城镇职工缴费占总保费比例为84%,城乡居民仅占16%。城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现“二次分配”;体现向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的设计目的,体现了均等化。
  “太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下,提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例,实现了保障待遇的提高。”太仓市中医医院院长钱封强深有感触。
  运行一年来,成效显着。一方面,实际报销比例明显提高,群众重大疾病得到有力保障,全年住院治疗总费用超过15万元的有207人,实际报销比例普遍达到80%以上。另一方面,医保基金效应得到放大,全年全市参保人员超过53万人,大病补充医保筹资2000余万元,只相当于全市医保基金累计结余的3%,而惠及大病患者2604人。 5%:实现“保本微利”目标
  “这是患者的报销记录,我们这里可以查实,医保中心那边也可以实现同步观测”,人保健康险太仓分公司的一位员工指着电脑说。
  眼前的这套软件,是人保健康与太仓医保共同设计研发配套的结算信息管理系统,实现大病保险费用报销自动结算,杜绝了报销中可能出现的漏洞。
  根据社保项目服务民生社会政策属性,人保健康公司在参与重点集中于服务手段以及管理措施等方面,下足了功夫。同时在项目测算中,全方位考虑可能存在的风险点,提出了项目分段补偿比例建议并被采纳,确保该项目良性平稳可持续运行。
  “不是所有的自费医疗费用都要赔偿,病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用,不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称,一共有10项内容,不在报销范围内,以规避过度用医、过度用药等道德风险。
  太仓项目承保后,在太仓人社局、医保中心的精心指导和大力支持下,人保健康公司随即投入人员招聘、培训、工作流程及内容制定、信息系统开发等联合办公平台搭建工作。在工作推进的每一细节,都及时与人社局、医保中心沟通,共同解决问题。并且,打破保险行业被动“上门索赔”的惯例,针对性的配套实施了“主动理赔”流程。
  我们在太仓市人力资源和社会保障局的一楼医保结算大厅看到,除了当地社保中心的报销结算窗口外,还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口,前来报销医疗费用的参保群众,可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。“在当地就医的参保人员,通过太仓市人力资源和社会保障局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算。” 人保健康太仓支公司经理吴东坚说。
  据了解,太仓项目采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式,人保健康投入了8个专业人力,专业化的管理信息系统,权威性的医疗审核专家队伍等多项资源,在太仓人社局、医保中心指导与配合下,参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节,实现了基本医保与大病保险经办一体化。
  市场化运作效益的提升,利于项目的可持续发展。截至目前,太仓市医保基金累计结余8亿多,若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平,大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右,仅用基金的利息收入即可实现支付。而且这一比例还呈进一步下降趋势。在此趋势下,不但医保基金的安全性、可持续性得到极大保障,而且城乡居民的大病补充医保报销比例也有了进一步提升的空间。
  完整保险年度后,该项目实现保费收入2037.2万元,扣除赔款支出与各项成本支出后,项目结余率约为5%,实现了“保本微利”的目标,同时为合作双方在风险管控、政策调整、沟通协商等方面奠定了良好的基础。
  慧择提示:推广太仓模式,建立大病医保体制,是大势所趋。这么做,不但医保基金的安全性、可持续性得到极大保障,而且城乡居民的大病补充医保报销比例也有了进一步提升的空间。
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