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健全医疗责任保险制度
  【摘要】医疗责任保险是一种政府主导、医院参与的保险。近年来,部分省市地区开始全面试点和推行医疗责任保险制度。研究分析我国医疗责任保险发展的现状,找出其中存在的问题,提出相应的对策,促进医疗责任保险的健康发展。
  我国医疗责任保险的现状
  截至2011年底,全国已有16个省、自治区、直辖市启动了医疗责任保险试点工作。但是发展状况不甚理想。主要表现在:
  (一)医疗机构缺乏投保积极性。医疗责任保险的实施由政府主导,医院被动参加。制约医疗机构投保的原因有以下几个方面:第一,大医院有自担风险风险的能力,缺乏投保意愿;第二,医疗责任保险费率较高,中小医院难以承受;第三,医院购买医疗责任保险的目的除了期望转嫁经济赔偿风险之外,主要是希望将大量处理医疗纠纷的事务性工作转移给保险公司,从而使医院从无止尽的医疗纠纷中摆脱出来。这反映了目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求,不是简单的转移风险,而是转移麻烦,把医疗纠纷推出去。
  (二)保险公司热情不足。究其原因:第一,不专业。医疗责任保险业务涉及医疗、法律、保险等多个学科的专业知识和技能,保险公司缺乏相关经验及复合型人才的积累。第二,无经验,风险大。由于医疗责任保险在我国属于新的险种,且处于试点阶段,承保医疗机构数量少、覆盖面小,缺乏经验数据,造成保险公司在该险种的运营上,不能依靠“集万家保一家”的大数法则来合理地计算赔付率和设计保险条款,增加了保险公司的运营风险,造成保险公司在推广该险种方面不积极。
  (三)法律制度不完善。涉及医疗纠纷的法律法规有不一致和相互矛盾的地方。主要表现为:司法实践中对医疗纠纷案件的法律适用存在分歧;赔偿的标准规定不统一;医疗事故的鉴定机构不唯一。
  我国建立
  医疗责任保险制度的可行性
  (一)医疗责任保险制度是医疗卫生体制改革的延伸。医疗体制的改革使“看病难、看病贵”的情况得到初步缓解,为医疗责任保险制度的建立,分散医疗赔偿风险和患者利益保障,奠定了坚实的基础。(二)医疗责任保险制度的建立应适合我国国情。我国医疗卫生事业是带有福利性质的社会公益事业,医疗风险应当有相应的社会承担机制。我国应发挥政府部门联动的组织优势,由各相关部门联合研究制定全国统一的医疗责任事故鉴定、赔偿标准,并最终通过立法建立强制医疗责任保险为主、商业医疗责任保险为辅的、有中国特色的医疗责任保险制度。
  (三)医疗卫生体制改革的进程需要医疗责任保险的改革配套来促进。医疗卫生体制改革的目标是实现“人人享有基本医疗卫生保障”,从医保制度到基本医药卫生制度到医疗卫生服务体系,无不体现了“以人为本”的改革宗旨。
  医疗责任保险强制建立的前提
  (一)强制医疗责任保险制度应以法律条例的形式固定下来,而不仅是以行政手段进行推广。根据国外的经验, 对于具有社会保障或准社会保障性质的保险,一般采取立法方式将之确立为法定保险,通过国家法律的规定强制实施。同时,通过立法推动强制医疗责任保险的发展有利于发挥法律的权威性、强制性,将购买医疗责任保险作为医疗机构的法定义务,促使医疗机构积极投保,并进而使投保行为转变为内在自发行为。
  (二)强制医疗责任保险是针对整个医疗行业的保险制度,不仅要考虑大型医疗机构,也要考虑中小医院、农村医疗机构和个体行医者的承受能力,并且符合我国现行的医疗体制及改革期望。
  (三)建立健全医疗纠纷解决工作保障机制。为了解决医疗纠纷这一热点问题,政府出台了一系列文件,认真贯彻执行有关规定就能做好医疗纠纷的化解和处理。
  (四)建立和完善针对强制医疗责任保险的法律体系。实行强制医疗责任保险,最终需依国家法律规定施行。目前,涉及医疗责任赔偿、医疗事故认定等方面的法律法规有很多,其中有不统一或相互矛盾之处,不利于保护患者的利益,也有损法律的严肃性。因此,应将这一领域的相关法律法规进行梳理,保证强制医疗责任保险制度的施行。
  (五)保险公司应适应强制医疗责任保险提出的新要求。
  保险公司面临挑战
  但是,强制医疗责任保险是一个新的非盈利性质的保险产品,它对保险公司提出了以下几点要求:
  第一, 强制医疗责任保险发挥着弥补受害患者损失、减轻医疗机构赔偿压力和分散医疗风险以及防范医疗纠纷的重要作用,因而具有准社会保险性质,在一定程度上发挥着社会保障机制的作用。
  第二,保险公司不仅应承担被保险人有责任时依法应由被保险人承担的损害赔偿责任,而且还要承担被保险人无责任时相应的损害赔偿责任。根据2003-2005年广东地区的统计数据,鉴定为医疗事故的仅为11.2%。为最大程度地保护患者的利益的同时减少医患冲突的发生,强制医疗责任保险的承保范围应不仅包括医疗事故,而且应涵盖医疗机构和医务人员在医疗活动中因过失造成患者的人身损害。
  第三,我国保险市场还不成熟,强制医疗责任保险应通过招标,或由多家保险公司共同承保。这样既加强了同业竞争,也有利于该项业务经验数据的积累,促进保险市场的发展。
  第四,由于强制医疗责任保险的公益性,因此在险种运营上应遵循“不盈利不亏损”费率原则。
  第五,保险公司还应积极开发除强制医疗责任保险之外的商业医疗责任保险产品。
  当前,医疗责任保险在我国还处于初级发展阶段,仍存在诸多不足之处。一个险种不可能完全覆盖整个医疗卫生行业的市场需求,因此保险公司应在强制医疗责任保险的基础上,根据我国实际情况和医疗体制改革发展的需要,细分市场,开发更具针对性的产品。比如,针对特殊医疗科室专业的保险产品。随医务人员薪酬待遇的提高,适时地开发、推出针对个人的医疗责任保险产品是符合实际和保险公司的经营利益的。
  截至2011年末,全国医疗卫生机构总数达95.44万个,床位数516.0万张,卫生人员总数达861.6万人,全国卫生总费用达22496亿元,这是一个拥有巨大潜力的市场。
  慧择提示:健全和完善我国医疗责任保险机制,具有十分重要的意义。只要遵循我国现实国情和医疗体制改革的需要,大力推广医疗责任保险,就可以在带来患者、医疗机构和保险公司的“多赢”的同时,也将为社会和谐发展做出应有的贡献。
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