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商业医保理赔的好方法
  【摘要】买保险容易,理赔却成了难题。去年12月,冯先生从一代理人处够买了一份医疗险,其中有一份附加住院医疗险。今年8月,冯先生因为生病而住院,因为一个亲戚在一家医院工作,虽然医院不是很好,考虑到亲戚的关系可以得到比较好的照顾,就直接去了这家医院就治。后来冯先生拿着相关理赔材料找到保险公司,保险公司表示因为不是指定就诊医院而不能理赔。
  冯先生感觉很郁闷,哪家医院不是一样,难道这还有限制嘛!?
  商业医疗保险往往是产生保险理赔纠纷最多的领域。任何人都不想看到,当疾病来临之际,自己购买的保险成为“一纸空文”。
  根据我们的总结,医疗险的理赔纠纷主要集中于以下二点:
  一、保险公司拒赔
  这是非常严重的一种情况,一般来说主要是 “未履行如实告知的义务”和“就诊医院不被认可”,而存在骗保嫌疑,所以理赔会被拒绝。
  二、保险公司的部分免赔和拒赔,即没有本来认为的赔偿那么多
  这往往是因为医疗保险本身的条款上会有很多的限制和免赔规定,往往因为投保人的疏忽和不专业,而忽视,甚至想当然的误解。
  根据这两点,我们发现,除确实存在的有意骗保和装糊涂外,更多为各种无意识的原因,其实只要稍微注意,就可以避免很多可能的这些常见纠纷。
  第一点、矛盾的心理习惯
  大家都知道,医疗险中有一个非常重要的条款“履行如实告知的义务”,就是投保前,被保险人的身体状况和既往病史,往往要求被保险人作如实告知,不得有所隐瞒,否则,将会导致保险合同无效,保险事故发生时,保险公司也不会承担赔偿责任。
  按照规定,恶意的隐瞒病史,而不履行如实告知义务,保险公司可以不承担赔偿责任,且不退回保费。非恶意(即无意识的)保险公司也是不承担赔偿责任的,不过,会人性化的返还所缴的保费。
  很奇怪的是(根据我们的调查),我们在投保时,往往不会在意一些小问题(确实有些小问题也无关紧要),甚至有一种莫名的保护潜意识,一般会告知自己的身体健康没有问题。
  但是,一旦生病就医时,又因为一种自我心理暗示,感觉身体好像早就不适了。比如说因为胃出血问题住院就医,医生诊断询问,感觉胃部不适什么开始出现的啊?回答说,一年前就好像不太舒服了。于是医生病历上记录“胃部不适已有一年多”。如果你是半年前投保的医疗险,当时没有感觉到,说是身体很好。这个时候,自然就会出现“隐瞒既往病史,没有如实告知”的理赔纠纷了。
  虽然一点就破的事,确是保险理赔纠纷中非常常见的一种情况。
  其实,只要注意一下这个习惯和特别的心理,完全可以避免这样的纠纷问题嘛。
  第二点、就诊医院欠选择
  虽说,这种情况比较少,但是也是存在的,且后果严重(会被拒赔)。
  根据保险条款,保险公司通常要求被保险人在其指定或认可的医疗机构就医(详细的医疗机构名单或规定,条款上是有明确列举的),否则就无法得到理赔。
  比如说,大多保险公司要求至少是在二甲医院就诊,像什么地段医院会被明确拒绝。甚至,一些保险公司的医疗险条款上是明确列明可就诊医疗机构名称的。
  且,医疗保险的医疗就诊要遵循本地原则,就要在投保当地的医疗机构就诊。如你在上海投保的医疗险,在北京的医疗机构就诊,也有被拒赔的可能。
  但是,保险公司也是人性化的,会对一些合理的情况作特殊处理。比如因为旅游或商务外出的、甚至突然急病的,都有人性化的规定。但是要你及时与投保的保险公司作联系(基本各大保险公司都有全国统一的免费客服电话,电信114皆可查到),可能保险公司会作出合理而明确的指示,这是需要协调遵循的。
  因此,拿到保单时,对合同上载明的医院规定要大概看一下,碰到特殊情况,要及时与投保的保险公司进行联系。
  第三点、条款理解想当然
  医疗理赔时,不一定所有医疗项目、全额医疗费用,都是可以全部理赔。
  有的险种规定是有免赔额的,比如说有100元的免赔额度,即医疗费用超过100以上的部分才可理赔。
  或者是按一定比例进行理赔,比如说是按实际医疗费用的80%进行报销理赔。
  还有,医疗险一般都有观察期,一般为保单生效之日起90天,即生效日起90天内的疾病医疗,保险公司是不承担理赔责任的,详见保险条款中“责任免除”部分。(重大疾病观察期一般为180天
  另外要特别注意的:对于具体医疗费理赔项目,有的医疗险要求必须符合社会基本医疗保险、当地政府公费医疗及社会劳保医疗报销范围的规定,简单来说即社保不能报销的部分,也是不可理赔的,而有的对此会按一个比例来理赔,有的是无此限制(即所属合理医疗支出皆可理赔),这之间的实质差别是非常大的。
  所以,购买保险时,稍微比较一下;拿到保单时,关键的条款地方仔细看一下。这无论是对保险公司,还是我们客户本人,都是有益的。
  总结来说:赔哪些?赔多少?什么情况下不赔?——这是医疗险理解的关键!
  不要想当然的理解和听说,一切都是以保单条款为准,也就是正式明确保险双方义务和权利的合同。
  最后补充说明一下,医疗险又主要分为补偿型和津贴型,这在理赔时的方式和结果都是不一样的,实际注意点和不同作用,我会在下篇文章以实际案例进行说,并指导大家理赔时的技巧而达到利益最大化!
  慧择提示:我想,在有些方面,保险公司不妨人性化一些,对一些合理的情况作特殊处理。投保人也不要让莫名的保护潜意识作怪,如实告知保险公司自己的健康状况是很重要的。
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