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卫生部门如何管好新农合
  【摘要】卫生部门最熟悉医院的“猫腻”,谈判能力很强,可以把每个病种的费用压到最低,倒逼医院控制成本,确保新农合资金最大限度用在农民身上。
  在河南省胸科医院,蔡全胜是河南省民权县尹店乡苏庄村人,因患肺结核住院3个多月,医疗费一共是3.9万余元,实际报销2.5万余元。根据规定,凡是新农合政策报销范围内的项目,省级医院可以报销70%。在蔡全胜的费用清单上,记者看到:药品总费用27375元,其中自费药仅25元;诊疗总费用为11797元,其中自费项目支出为1347元。
  患者的自费项目支出为何这么少?河南省胸科医院院长苑星说:“自从新农合支付制度改革以来,医院再也不能乱开药了。如果患者自费项目比例超标,医院就得自己买单。”
  近年来,虽然新农合的住院报销比例提高了,但由于过度医疗无法遏制,医生盲目增加自费项目和药品,农民的实际医疗费用支出并未降低,甚至抵消了医保的补偿。
  今年以来,为了控制医药费用的不合理增长,河南省对省级新农合定点医院实行“双控”制度。与上年度相比,次均住院费用增长幅度不得超过3%,超出部分由医院全额承担;年度内新农合目录外药品费用所占比例不得超过当年药品费用的15%,如果超出标准,超出部分的药品利润全部扣除。
  自6月1日起,河南省在市、县、乡三级医疗机构全面推行新农合住院费用总额预付制度。新农合部门和各医疗机构建立谈判机制,协商确定预付总额,按照激励与约束并重的原则,鼓励医疗机构规范医疗行为,降低服务成本。在服务内容不减、服务质量不降的前提下,对有结余的医疗机构给予奖励,对超出预算总额的医疗机构予以处罚。
  河南省卫生厅要求,严格控制次均住院费用增长幅度和平均床日费用增长幅度,市级医疗机构不得超过5%,县级医疗机构不得超过8%,乡级医疗机构不得超过10%。严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例,市级医疗机构不得超过10%,县级医疗机构不得超过5%,乡级医疗机构不得使用目录外药品和诊疗项目。
  河南省卫生厅农村卫生管理处处长王耀平认为,“总额预付费”和“总额控费”是两个概念,前者是一种复杂的支付制度改革,而后者是一种粗放的预算式管理。实行总额预付费制度,必须同步推进临床路径管理、单病种付费等一系列改革,否则就会造成医院在医保资金额度用完后拒收病人。
  “卫生部门最熟悉医院的"猫腻",谈判能力很强,可以把每个病种的费用压到最低,倒逼医院控制成本,确保新农合资金最大限度用在农民身上。”王耀平说。
  河南省卫生厅厅长刘学周认为,开展支付制度改革不是简单地改变费用支付方式,而是在保证医疗质量的前提下控制费用。实行总额预付费制度后,医疗机构可能由“争病人”转向“推病人”,由“服务过度”转向“服务缺失”,卫生部门的监管方向也要随之改变。卫生部门既管新农合资金,又管医疗机构,具有“一手托两家”的优势,可以充分利用新农合支付制度对医疗机构的影响力、约束力、调控力,实现提高医疗质量和控制医疗费用的双赢。
  卫生部门“一手托两家”,既能充分考虑“两家”的利益诉求,又能有效抑制“两家”的矛盾冲突,有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡
  有一种观点认为,卫生部门既管新农合资金,又管医疗机构,是“老鼠守粮仓”,自己怎能管好自己呢?
  而另一种观点则认为,卫生部门既管医疗保险,又管医疗服务,可以统筹协调二者关系,避免两个部门分别管理导致的利益博弈。
  卫生部部长陈竺曾形象地说,医疗保障和医疗服务之间并不是互相掣肘的关系,而是共同服务于健康改善的关系。如果比作一个人挑担子,那么这个人的目标就是改善健康。一副担子只有挑在一个人的肩膀上,才能更好地兼顾两个筐的平衡。因此,新农合的管理模式又被称为“一肩挑”。
  美国着名经济学家弗里德曼曾把人类的经济活动分为四类:第一类是“花自己的钱,办自己的事”,第二类是“花自己的钱,办别人的事”,第三类是“花别人的钱,办自己的事”,第四类是“花别人的钱,办别人的事”。其中,第一类花钱最少、效率最高;第四类花钱最多、效率最低。而卫生部门管理新农合资金就属于第一类。
  浙江省卫生厅副厅长徐润龙说,守粮仓的老鼠之所以偷粮,根本原因是由于粮仓不是老鼠的。否则,老鼠肯定能看好自己的粮食,合理取用。集医疗保障与医疗服务于一体的管理体制,从财政角度看,应该是强化了医保资金的预算管理;从支付方式改革的角度看,可以理解为一种更高层次的总额预付制度,这也是国际上先进国家医保制度的发展趋势。
  北京大学医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明认为,医疗保障与医疗服务管理分离,客观上形成了两个部门之间的博弈,在缺乏政府多个部门有效合作激励机制的前提下,不利于在改善患者健康的同时控制不合理的医疗费用。由于社保部门缺乏行政管理手段,一些医疗机构利用信息不对称的垄断地位与社保部门“讨价还价”,将责任转移给社保部门,有的甚至推诿病人,把风险转嫁给患者。医保部门更为关注资金的收支平衡,没有把控制医保费用与改善患者健康有机结合起来。在管理新农合的过程中,卫生部门可以采用有效的支付方式,结合对定点医疗机构的综合考评,促使医疗服务行为规范化,控制医疗费用的不合理增长。
  中国社科院劳动社会保障研究中心主任王延中认为,卫生部门“一手托两家”,既能充分考虑“两家”的利益诉求,又能有效抑制“两家”的矛盾冲突,不偏不倚,引导供需双方的行为向着合理的方向发展,有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡。
  一项调查显示,在全球126个国家中,有117个国家的医疗服务和医疗保障由一个政府部门统一管理。即使少数医疗服务和医疗保障仍然分离的国家,也出现了由医疗保障基金自办医疗机构并提供服务的自我合并趋势。专家认为,所谓的“第三方付费”模式,在提高医疗卫生管理水平、控制医疗费用等方面并没有明显优势,反而由于管理分离而造成掣肘。因此,由卫生部门统一管理医疗保障和医疗服务已成为国际主流。
  卫生部卫生发展研究中心研究员王禄生认为,新农合之所以能够用很低的成本投入实现相对较高的保障目标,一个重要的原因就是卫生部门充分利用自身的专业优势,根据筹资水平的增长及时调整补偿方案,并有重点地提高儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病的保障水平。特别值得强调的是,新农合从一开始就规定:基金累计结余率不超过当年统筹基金总额的25%,当年结余率不超过当年统筹基金的15%,从而使绝大部分基金用在农民身上,最大限度地满足其医疗服务需求。
  吴明认为,医保基金补偿已经成为各级公立医院收入的最重要部分。将医保基金与政府投入通盘考虑,有助于公立医院补偿机制转换,逐步解决“以药养医”的顽疾,使公立医院回归公益性。卫生部门在管理医疗服务的同时管理医保基金,可以将支付方式改革与临床路径、质量管理以及对医院和医生的激励紧密结合,实现提高医疗质量、控制费用不合理增长的综合目标。
  在很多经济发达地区,新农合与城镇居民医保的人均筹资水平和补偿水平接近,城乡居民身份界限不复存在,这两类医保制度可以率先“并轨”
  记者在河南省新郑市调查时发现,很多中小学生存在重复参保现象。
  崔丽娜是新政一中的高中生,家住辛店镇黄冈村,农村户口。去年底,她家以户为单位参加新农合,每人交纳了50元。与此同时,按照新郑市人力社保部门的要求,她又以学生身份交了30元参加城镇居民基本医疗保险。据不完全统计,今年新郑市共有6000多农村居民重复参合保,其中大部分是中小学生,占新农合参合人员总数的1%以上。
  河南一些城镇居民还反映,城镇居民医保缴费比新农合高,但报销水平、方便程度都不如新农合,因此纷纷要求参加新农合。但是,由于户籍不同,新农合无法吸纳这些城镇居民。
  我国已经建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。目前,这项制度分为三大“板块”:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合。卫生部门管理新农合,人力资源和社会保障部门管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,民政部门负责医疗救助。
  王禄生认为,建立统一的“全民医保”制度是大势所趋,但由于城镇职工医保制度的筹资水平远远高于其他两项制度,因此三大“板块”合一的时机还不成熟。目前,在很多经济发达地区,新农合与城镇居民医保的人均筹资水平和补偿水平接近,城乡居民身份界限不复存在。因此,在部分经济发达地区,整合这两大“板块”的条件已经具备,这两类医保制度可以率先“并轨”,实行“2+2”的制度并轨模式。具体而言,在农业人口比重较大的县域地区,新农合制度板块大,城镇居民医保板块小,可以将城镇居民医保并入新农合,实行“新农合+城镇职工医保”两个板块的城乡基本医疗保障制度;在城市化程度较高的省会或地市城市,城镇居民医保板块大,新农合制度板块小,可以将新农合并入城镇居民医保,实行“城镇居民医保+城镇职工医保”两个板块的城乡基本医疗保障制度。这种做法符合“大数法则”,有利于增强医保基金的抗风险能力和降低管理成本。
  2008年,浙江嘉兴将新农合与城镇居民医疗保险两制合一,建立了“城乡居民合作医疗保险制度”,农村居民和城镇居民在筹资数量、补偿水平、报销方式、保障待遇等方面实行统一标准。为了避免多头管理、利益博弈、资源浪费,嘉兴市采取卫生部门既管医疗保险又管医疗服务的“一手托两家”模式,次均住院费用连续多年保持较低水平,资金结余基本控制在10%以内,既保证了基金安全,又保障了农民利益。
  【慧择提示】安徽省农村合作医疗管理办公室主任夏北海认为,在两种医保制度的合并问题上,可以采取“大吃小”的原则。在农业人口占大多数的县,可以将城镇居民医保并入新农合,由卫生部门管理。而在城镇居民占多数的市辖区,可以将新农合并入城镇居民医保,由人力社保部门管理。同时,两种制度都应以家庭为参保单位,避免重复参保和漏保,这样才能使“碎片化”的医保制度逐步走向统一。
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