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健康保险理赔有原则
  【摘要】不少消费者不大愿意相信健康保险,主要是因为他们大多都遇到过“得了病却没赔”的状况。其实,并不是您得了什么病保险公司都需要赔的。
  最近,中国人寿中山分公司在2011年的理赔数据出炉。据了解,全年给付各类赔款1.12亿元。近些年来的理赔情况则是,各项理赔支出累计超过6.74亿元(不含年金),其中短险赔付超2.5亿元,大病赔付超4亿元,大病保险占了很大的比重。从理赔的情况,可知包括重大疾病在内的健康险赔付情况还是挺高的。这也从另一个侧面反映了,健康险在保障计划中的重要性。
  但是,在现实中,往往能听到这样的抱怨:买了健康险,病了却报不了,这是什么原因呢?业内人士告诉记者,一套完善的健康险保障计划,包括重大疾病保障、住院医疗保障和意外门诊。这样无论是重大疾病还是普通疾病的住院医疗保障,以及由意外导致的门诊费用都是可以保障的。但是,疾病门诊没有哪家保险公司有类似的保险产品。在实际当中,不少的消费者购买重大疾病,或是住院医疗,或是意外门诊中的一种,以为病了就可以保了。其实,并不是那么一回事,要买全了,除疾病门诊之外,病了才有的报。
  对于重大疾病保险,业内人士表示,现在发病年龄呈年轻化的态势,所以越早越好,同时保额最好是30万元。
  理赔数据显示:健康保险赔付占比高
  陶志群是中国人寿中山分公司的四星级业务员。仅去年一年,她的客户当中有两位被检查出患有癌症。“其中,一位客户是43岁,在去年被检查出鼻喉癌。5年前,他在中国人寿购买了康宁终身保险,可以保20种重大疾病。所缴的保费是每年3000元,保额为3万元,重大疾病可以赔付2倍的保额,结果获得赔付6万元。”她表示,现在很多的客户是到了理赔的时候,才发现当时购买的保险额度不够。
  陶志群表示,在业务员当中,她的客户被检查出患有重大疾病的,还算少的。她周围同事的客户被检查出重大疾病则更多。
  中国人寿中山分公司的理赔数据显示,多年来各项理赔支出累计超过6.74亿元(不含年金),其中短险赔付超2.5亿,大病赔付超4个亿,大病保险赔付占了六成。这与友邦保险在中国的赔付比例相似。2011年1月至12月,美国友邦保险有限公司在中国大陆各分支机构所有保险赔付中,住院费用赔付及意外医疗险赔付占到总赔付金额近六成。在与重大疾病相关的理赔原因排名第一的为“恶性肿瘤”,紧随其后的为急性心肌梗塞、终末期肾病等。
  从这些数据表示,健康保障应该在保障计划当中占有重要的位置。
  消费者的疑惑:为什么买了健康险,病了没得赔
  对于健康险,时常有消费者有这样的抱怨“我买了健康险,为什么病了没得赔?”由于有此疑问,所以不少消费者不太愿意相信健康保险。
  据陶志群介绍,一套完整的健康保险是包括一份重大疾病险、疾病住院保险和含意外门诊和住院的意外险。一般,疾病住院保险是附加在主险上的。现实当中,不少消费者只购买了一个险种,要么重大疾病险,要么是疾病住院保险,要么是包含意外门诊和住院的意外险。“但是,消费者一般对条款不是很关注,只要买了一份保险,就认为是自己购买健康险,病了就能报销,获得赔付。但是实际上,并非如此,而是买了什么险就赔付哪方面。在门诊这一块,疾病门诊没有哪家保险公司提供保险,所以不能报销。”
  据了解,从健康险的赔付形式上看,有报销型和给付型。重大疾病是给付型,只要确诊的重大疾病在可保的范围之内,就一次给付赔付,保险合同终结。住院医疗险是报销型,可以作为社保之后的补充,有的是可以报销社保余下的80%的。
  提示:重大疾病险可多买多保,但报销型健康险不要多买
  陶志群表示,从全面保障健康的角度,就应该是重大疾病保险、疾病住院医疗保险和包含意外门诊和住院的意外险都应该购买。这样就不会出现,为什么病了,花了那么多钱,但是买了保险还不能报销的情况。
  据了解,像重大疾病这种给付型的保险,在经济条件允许的情况可多买多保。但是,疾病住院医疗保险报销型的保险,一般是作为社保的补充,要扣除社保报销部分和自费药品部分,剩下的再按比例报销,不能重复报销。所以,只需在一家保险公司购买一定的保额就足够了,买多了也是白花钱。
  陶志群特别提到,在投保重大疾病时,并不是一买就能保,重大疾病险都有一个观察期,这个观察期有长有短,一般是半年,也有一年的。在观察期内,被检查出重大疾病是不能承保。只有过了,观察期保单才正式生效。消费者不要在隐瞒病情的条件下投保,保险公司也是不赔付的。
  重大疾病的保额多少才是合适呢?据友邦保险专家介绍,2011年重大疾病件均赔付为7.7万多元,较2010年增长近10%,但对比重疾后的实际金额需求,仍有不小缺口。重大疾病的花费一般在5至20万之间,加上现今涨幅不断的CPI,而治疗过程中又需要大量耗费资金,应考虑适当提高投保额度从而提升保障水平。“最好是30万元的保额,除了治疗费用之外还有护理等费用开销。”陶志群说。
  慧择提示:购买健康保险有诀窍,了解投健康险的方法,让您不吃亏,还赚钱。
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