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保险理赔五大陷阱
  【摘要】健康险的理赔纠纷在我们身边很常见。什么样的纠纷情况下,我们可以合理地利用规则,或者“讨巧”地变通一些说法,让保险公司顺顺利利给付我们保险金呢?
  自去年下半年以来,有关保险理赔纠纷诉讼案直线上升,其中金东区去年为19起,今年1到5月底已审结42起;婺城区去年审结保险理赔案55起,今年1至6月已审结20起。据金东区法院有关人员介绍,该院受理的几十起保险理赔案中,基本上是保险公司当被告,而且绝大多数以保险公司败诉告终。
  周荣祥在保险行业干过20年,熟悉保险行业的情况。自1984年进入保险行业后,周荣祥曾当过业务员、武义和义乌等地保险支公司的经理,2004年辞职离开保险公司。辞职这一年,他成立了全国首家保险索赔代理公司。周荣祥例举了他代理的100多起索赔案中保险公司少赔、无理拒赔的几类典型案例。
  找借口克扣医药费理赔款
  “保险合同中并没有具体规定哪些医药费可以报销、哪些不能报销,保险业务员当初要求客户投保时也没有告知客户哪些医药费不在理赔范围内,可是一旦投保的客户拿着医院开具的药费发票和清单找保险公司理赔时,保险公司却往往要剔除其中许多具体药品的药费,说这些药费按规定不能报销。”周荣祥说,这样的情况在客户投保的重大疾病险或发生交通事故后的抢救治疗费上表现得比较突出。
  周荣祥举例:某人驾车发生交通事故撞伤了人,伤者被送往医院抢救,伤愈出院后由撞伤人的驾驶员或车主先赔付相应的医药费。此后,撞伤人的驾驶员或车主凭伤者的门诊医药费发票或住院发票及住院费用清单(包括住院用药费、抢救医疗费、护理费、空调费等),向先前投保的保险公司要求按第三者责任险给予理赔。这时候,保险公司往往根据伤者的具体用药情况,将其中一些药费剔除,保险公司的解释是非公费医疗范围内的药费不能理赔。其实,一些保险公司先前向国家保监会申报具体险种及费率时,往往没有将一些“特别约定”的内容向保监会报批。如此一来,一些保险公司就在已报批的险种合同上加盖蓝色的“特别约定”,向不明就里的投保人多收保费或在理赔时少赔钱。
  借口事故责任不明确克扣理赔款
  今年3月24日,义乌市法院对一起保险理赔纠纷案进行了判决。该案件是因车主不满意保险公司少付一半理赔款,并在与保险公司协商不成的情况下而提起诉讼的。
  2004年3月24日,东阳人老陈为自己的车子向某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险(20万元)等。同年8月8日,老陈雇用的驾驶员王某驾驶被保险车辆到义乌市一家工厂卸货时不慎将他人撞伤。出事后,老陈当即向交警部门及保险公司报险。今年1月,老陈按照义乌市法院的民事判决,赔付伤者交通事故损失4.3万多元并承担了案件受理费用。事故处理完毕后,老陈向投保的保险公司提出理赔要求。保险公司以老陈在该事故中没有拿到交警部门的责任认定书及责任不明确为由,表示只能按符合赔偿责任数额的一半理赔。老陈难以接受保险公司的意见,只得诉至法院。
  在法庭上,这家保险公司辩称,在收到法院应诉通知前才知道这起事故,而且没有收到老陈要求理赔的申请,还表示对老陈向法院提交的保险卡的真实性有异议,并说不能排除交通事故双方当事人串通一气制造交通事故骗保的可能性。这让老陈及委托代理人周荣祥气愤不已。尽管保险公司极力辩解,但法院审理后认为,老陈持有的由保险公司发给的机动车辆保险证,保险公司不能提供证据证明其非正常持有,应当认定原、被告之间机动车辆财产保险合同关系成立;在被告没有通过国家侦查机关确认原告与第三者制造假案的情况下,足以认定该交通事故确实存在……法院依法判决由保险公司支付原告老陈保险理赔款43145.87元,并支付逾期补偿金。
  尽量拖着不办甚至拒赔
  一些保户在投保出险后,会遇到保险公司拖延不办或不予理睬的情况,保险公司还会找出种种理由拒付理赔。今年6月中旬,婺城区法院就判决了这样一起保险理赔纠纷案。
  2003年6月,义乌市某食品公司将闲置的厂房及附属设备出租给他人办制线厂。2003年10月,因某保险公司一名业务员上门推销财险,义乌某食品公司就为已出租的厂房及附属设备投保了财产基本险,并缴纳保险费1600元。2004年7月31日,义乌某食品公司已出租的厂房遭雷击引发火灾,造成厂房及机器设备重大损失。事故发生后,保险公司派人到现场了解情况后一直未答复义乌某食品公司的理赔要求。2005年5月9日,保险公司以义乌某食品公司在合同有效期内变更厂房占用性质未办理批改手续等为由发出拒赔通知书。为此,义乌某食品公司诉至法院,要求法院判令保险公司支付保险赔款396344元及逾期补偿金26393.80元。
  庭审中,被告保险公司代理人辩称,2003年10月,原、被告订立保险合同属实,由于原告隐瞒其房屋是违章建筑的事实而投保,故保险合同应属无效;在合同有效期内,原告将该房屋出租给他人作为制线厂使用,改变了原占用性质,同年12月又在两排厂房之间加盖易引起雷击的彩钢瓦栅,致使保险的标的物危险增加,但原告均未事先告知被告,也未办理批改手续。
  针对保险公司诉讼代理人的辩解,义乌某食品公司进行了驳斥。法院审理后认定原告已在投保前建好钢瓦棚并出租给他人办厂,对此保险公司业务员是知情的,故原告并未在合同有效期内变更房屋占用性质和增加危险程度。原告房屋的使用土地经过法定部门审批,并非违章建筑。法院依法判决由保险公司支付义乌某食品分司保险赔偿金396344元和逾期利息损失24303.81元。
  给投保户下“套子”减少理赔
  2005年8月26日,兰溪人于某驾车至金华湖大线42km+400m地段发生了交通事故。同年12月,于某在该起交通事故结案后向投保的保险公司要求理赔。于某跑了几次保险公司后,负责理赔的保险公司业务员表示同情,说双方可以签一份协议,保险公司先赔给她9万多元应急,余下的再为她争取。于某见理赔业务员说得诚恳,也就同意并在对方出具的格式合同“赔款协议”上签了字。于某签字时,对方业务员的手有意无意遮挡了部分协议内容。这份协议只有一份,由保险公司保留。
  后来,于某因对方不肯再支付理赔款而诉到了法院。庭审中,于某发现保险理赔业务员当初给她下了“套子”,因为她签过字的“赔款协议”上有一行字“乙方(指于某)在收到甲方(指保险公司)赔款后不得以任何理由再向甲方提出索赔,其他事宜双方互不追究”。她当时未看到这行字。不过,好在主审法官对此事件明察秋毫,最终判决保险公司支付于某应赔付的余款。
  个别保险公司还采取阴阳保单的方法让客户多支付保险费或自己少支付理赔款。
  慧择提示:对于一些保险公司缺乏诚信的情况,保险公司不应为了片面追求利润最大化而丧失了诚信原则;保监部门对保险公司应加大监管力度,否则会影响到今后国内保险业健康发展;消费者在选择保险公司和险种时一定要睁大眼睛,在签订保险合同前尽量阅读保险条款,在要求保险公司理赔时要收集相关证据,自己签字的合同、协议都要保留一份,以防万一。
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