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健康保险三步理赔
  【摘要】随着人们的保险意识增强,许多消费者都购买了健康险产品。那么,健康险如果出险了,如何申请理赔呢?以下是三大理赔程序说明。
  一、申请理赔
  申请人:包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人,委托代理人须持有授权委托书。
  及时向保险公司报案:申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司(具体由保险条款约定)健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
  二、理赔审查
  1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险,除了定额医疗保险外,在一人投保多种、多份医疗保险后,发生给付时,可以分别计算,但合计赔付金额应在保险金额之内,而且不能超过实际医疗费用。为此,索赔时必须提供医疗费用原始票据;只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分,保险公司需要承担差额时,才可接受医疗费用票据复印件,但必须查验原件。
  2、保险条款约定了观察期(又称“等待期间”、“免责期间”)的,保险责任在观察期结束后才开始。
  3、对于保险金给付申请书,重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份(社保/自费);意外伤害事故详情;有关部门鉴定或意见;
  4、受益人应为被保险人本人,未经被保险人同意,不得受理投保人的指定或变更;
  5、投保人或被保险人为医生时,不得为被保险人出具诊断书或类似证明;
  6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构,不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构;
  7、根据免责条款,对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用,不承担保险责任;
  8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。
  9、重点注意以下可疑迹象:被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知,或者受雇记录不清楚、不连贯;每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称;被保险人家族成员理赔频率过高;住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须;索赔申请时事故原因不明,医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断,特别是在失能原因认定上;以国外住院治疗的单据申请理赔;保单生效后不久即发生保险事故,或者在保单届满时以及当年度末申请理赔;索赔原因难于检查,如腰痛、头痛等;失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力,但仍在工作;申请文件涂改、伪造,或更改经过拒赔的资料再次索赔。
  三、理赔给付
  申请文件审核无误,保险公司应在收齐申请文件后及时给付保险金(法定期限为10日,也可依照保险合同约定),逾期给付应承担逾期利息。给付范围为社会保险规定其保险对象应自行负担的费用,不属社会保险给付范围或超过社会保险给付范围的费用,具体以保险条款为准。
  慧择提示:正确掌握健康险的理赔程序,在购买保险时就要为理赔做打算,要将有关情况如实告诉保险代理人,切忌钻空子,聪明反被聪明误,最终导致拒赔。
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