贷款 贷款攻略 新型贷款 非医保药不赔但用药权在医生
非医保药不赔但用药权在医生
  【摘要】遭遇车祸,使用了非医保药,能否赔付?日前,渝中区法院一审判决,保险公司赔偿非医保用药部分。对此,市内保险业一资深人士称,一般情况下,非医保药都没赔。
  昨天,渝中区法院表达了判决理由:受害者用什么药,由医生根据病情决定,受害人和投保人都无权决定。因此,保险公司应赔偿非医保用药部分。
  保险公司赔付短斤少两
  理由:非医保药不赔
  据法院查实,2011年2月14日下午2时许,一辆货车由江北大石坝往红旗河沟方向行驶,途经红石路航天职大路段时,撞伤了行人粟先生。事发后,交巡警认定,粟先生与驾驶员承担同等责任。
  粟先生伤得不轻,被送往324医院治疗。为此,粟先生将驾驶员及所在的重庆市泰发玻璃制品有限公司(下称泰发公司)起诉到渝北区法院索赔。同时被告的还有泰发公司投保的安诚财产保险股份有限公司重庆分公司(下称安诚财险)。
  渝北区法院判决,安诚财险赔偿粟先生精神抚慰金和残疾赔偿金、医疗费共11万元。粟先生产生的残疾赔偿金、误工费、医疗费、鉴定费等共17万余元,泰发公司担责70%,赔偿12万余元,其余部分伤者承担。
  判决生效后,泰发公司赔付了粟先生12万余元,但当其转而要求安诚财险在第三者责任险范围内赔偿先行赔付的12万余元,却被少赔了2.5万余元。
  法院判决保险公司该赔
  理由:用药权在医生
  证据表明,安诚财险少赔的费用为:受害者误工费、伤残鉴定费、非医保用药。对此,安诚财险辩称,对受害者的误工费不认可,鉴定费不属于赔偿范围。同时交强险规定,非医保用药不属于赔付范围。所以这些费用都应剔除,要求驳回起诉。
  泰发公司在庭上表示,医生用药不是他们说了算,且他们已按渝北区法院判决赔付了,公司投保的目的,就是为事故风险有保障。而这笔赔款在投保限额内,因此保险公司应全额赔付。
  法庭调查到,泰发公司和安诚财险签订的保险合同中有这样的条款:“保险事故发生后,本公司(指安诚财险)按照法律法规规定的赔偿范围……和国家基本医疗保险标准,在保单载明的赔偿限额内赔偿”。
  对于该条款,法院认为,该约定排除了当事双方对超出医保范围用药的使用和索赔,而交通事故受害人及投保人对于用药并没有选择决定权。因此,该条款实际上属于限制投保人合同权利条款,属于免责条款。
  法院还认为,安诚财险应对该免责条款作出明确说明。然而,目前并无证据证明安诚财险就该条款向投保人作出解释说明,因此,该条款对投保人没有法律效力,非医保用药该赔。
  同时,误工费和鉴定费也由渝北区法院判决确认,泰发公司应当赔偿。因此,安诚财险应为此理赔。所以,法院判决安诚财险赔偿少赔的2.5万余元。
  非医保药该不该赔
  保险律师各执一词
  市内某知名保险公司一不愿透露姓名的资深业内人士称,一般情况下,保险公司在理赔时对非医保用药都没有赔付。因为据《机动车交通事故责任强制保险条款》相关规定,非医保用药费用不由保险公司承担。
  该人士称,除非患者必须用非医保药才能治好伤病,医保用药达不到疗效,保险公司才应该赔偿。“根据我们了解的情况,部分医生或受害者用非医保药代替医保药,只是为见效快。这也是保险拒赔原因之一。”该人士说,除非医生开具书面证明,证实患者必须用非医保药,才能赔付。
  对此,重庆汉尊律师事务所律师冯乔兵称,交强险设立的主要目的在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿,从而得到及时救治。保险公司拒赔非医保用药,不能真正保障事故受害者利益,有悖于交强险的设立初衷。另外,即使保险条款中明确规定非医保用药不予赔付,也应认定无效,因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任。
  冯乔兵还称,医院对患者用药时,受害者和投保人都没有选择决定权,而由医生根据患者病情而定。如果让受害者为非医保用药买单,损害了受害者利益,对受害者来说不公平。
  冯乔兵称,医生的责任和义务是救死扶伤,只对患者伤病负责,其伤病原因、纠纷及背后是否存在保险理赔和医生无关。他没有义务证明何时用什么药,更不可能在开出非医保药后出具相关证明称必须要用此药。
  冯乔兵说,争议发生后,若保险公司不能证明开出的非医保药替代了治疗同种疾病的医保药,就该赔偿。
  慧择提示:投保时需要注意,非医保用药费用不由保险公司承担。除非医生开具书面证明,证实患者必须用非医保药,如果情况属实,赔偿是可以的。
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