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结核性脑膜炎的诊断和治疗
  【摘要】据国内最近报导,小儿结核性脑膜炎早期诊治者无一例死亡,中期脊治者4.8~24%死亡,晚期诊治者则有40.6 ~72.4%死亡。所以,此病的诊断与治疗直接关系患者生命安全,以下是小编为您整理的此病诊断与治疗的相关信息。
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脑膜炎  诊断与鉴别
        早期诊断是早期、合理治疗的前提,因此,诊断、治疗的及时合理与否,是影响本病予后的关键。
  (一)诊断依据1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史,周密的临床观察,以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿,出现不明显原因症状,特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、  结核性脑膜炎--临床颈部抵抗,持续发热经一般抗感染无效者,应问清有无结核接触史及既往结核病史,如疑为结核性脑膜炎者,应进行脑脊液检查。2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ~92%,其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此,凡疑诊本病时,均应进行胸部X线摄片,如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时,有助于诊断;但胸片正常者,不能否定结脑。3.脑脊液检查(1)常规检查 结核性脑膜炎时,脑脊液压力增高,外观清亮或毛玻璃样或微显混浊,细胞数一般为0.05 ~0.5×109/L,(50 ~500/mm3),急性进展期或结核瘤破溃时可显着增高,甚至可超过1×109/L,疾病早期细胞数可能在0.05×109/L以下甚至正常。细胞分类以单核细胞为主,可占70~80%,少数病例早期中性粒细胞可超过50%,球蛋白试验阳性,蛋白定量增加,多在0.4g/L以上,一般为1~3g/L,如超过3g/L应考虑珠网膜粘连,甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常,以后逐渐减少,常在1.65mmol/L以下(30mm/dl)。脑脊液糖含量是血糖的60~70%,在测定脑脊液糖的同时应测血糖,以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol/L(600mg/dl)甚至<85.5mmol/(500mg/dl)。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12~24小时后,可有纱幕样薄膜形成,用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种,有助于最后确诊,但须时较久,对早期诊断的意  结核性脑膜炎义不大。对培养阳性者,应作药物试验,以供调整化疗时参考。(2)淋巴细胞转化试验 可采用3H-TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化,结核性脑膜炎时,在PPD刺激下,脑脊液淋巴细胞转化率明显升高,具有早期论断价值。(3)免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定,对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主,化脑时IgG及IgM增高,病毒脑IgG轻度增高.IgM不增高。(4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定.溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查.脑脊液PCR法查结核抗原等。均有助于鉴别论断。   4.其它检查 。(1)结核菌素试验阳性对诊断有帮助,但阴性结果亦不能排除本病。(2)眼底检查在脉络膜上发现结核结节.脑脊液有改变者可以肯定论断。(3)外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高.轻度贫血。血压增快,但也有正常者。
  (二)鉴别论断结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别,1.化脓性脑膜炎 年龄较大儿可因脑实质下结核病灶破溃.大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病,或婴幼儿急性血行播散继发结脑,均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高,易误诊为化脓性脑膜炎。但化脓性脑膜起病更急,病变主要在颅顶部故少见颅神经损害,治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎,其脑脊液改变与结脑不易鉴别,应结合病史综合分析。2.病毒性脑膜脑炎 脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高等须与结脑相鉴别。但病毒性脑膜病炎急性起病、脑膜刺激征出现早,可合并有呼吸道及消化道症状。脑脊液糖与氯化物多为正常,乳酸含量均低于300mg/L。3.新型隐球菌脑膜炎 二者临床表现及脑脊液常规生化改变极为相似,但新型隐球菌脑膜炎起病更为缓慢,脑压增高显着、头痛剧烈,可有视力障碍,而颅神经一般不受侵害,症状可暂行缓解。脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子,或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。结核性脑膜炎与化脓、病毒性脑膜脑炎、新型隐球菌脑膜炎等疾病的鉴别要点见表8-5。常见脑膜炎的鉴别:临床特征,脑,脊 液。特殊检查:外观,压力毫米水柱,细胞数×106/L,蛋白质mg/d,糖mg/d ,氯化物,mg/d ,正常,清亮   50~200 0~10 15~45 50~90 680~750慢性化脓性脑膜炎 起病急,有 病灶,全身中毒症状明显。 混浊 脓样200~750数百、数千数万中性高 50~1000 明显降 低或O 正常或稍低(>600) 涂片或培养化脓菌阳性   病毒性脑膜炎 起病急、病情较轻 、予后好 清亮 正常或略高 正常或略增 正常或略增 正常或略增 正常。 血补体结合试验中和试验阳性乳酸盐不高IgA、IgM不高。新型隐球菌脑膜炎 病程长脑压高、面瘫罕见、OTθ 混浊 200~750 数百 45~500 减少或O <600 墨汁染色或培养阳性 核性脑膜炎 起病缓、渐恶化痉挛性瘫痪、惊厥、昏迷 清亮或毛玻璃样 150~750   50~100或更多淋巴细胞多 45~1000有薄膜形成 减少<300 减低<600 PCR检查阳性乳酸盐>30mg/dl IgG、IgA增高 *乘以0.01即换算成法定单位(g/l) △糖乘以0.055氯化物乘以0.171即换算成法定单位(mmol/L)
        治疗
        (一)一般治疗早期病例即应住院治疗,卧床休息,供应营养丰富的含高维生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻饲,如能吞咽,可试由喂食。病室要定时通风和消毒,俣持室内空气新鲜,采  利福平光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。
  (二)抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂,治疗过程中要观察毒副反应,尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸;②异烟肼、利福平和链霉素;③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。
  (三)肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压,减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1~2mg/kg口服,疗程6~12周,病情好转后4~6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25~1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ~10mg/kg静点3 ~5天后改为强的松口服。
  (四)对症治疗1.脑压增高 (1)20%甘露醇5 ~10ml/kg快速静脉注射,必要时4 ~6小时一次,50%葡萄糖2 ~4ml/kg静注,与甘露醇交替使用。(2)乙酰唑胺每日20 ~40mg/kg分2 ~3次服用3天、停4天。(3)必要时脑室穿刺引流,每日不超过200ml,持续2-3周。2.高热、惊厥 按后章处理。3.因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。
  (五)鞘内用药对晚期严重病例,脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者,可考虑应用鞘内注射,注药前,宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松:2岁以下0.25 ~0.5mg/次,2岁以上0.5 ~5mg/次,用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射,隔日1次,病情好后每周一次,7 ~14次为一疗程。不宜久用。异烟肼能较好的渗透到脑脊液中达到有效浓度,一般不必用作鞘内注射,对严重的晚期病例仍可采用,每次25 ~50mg,隔日一次,疗程7 ~14次,好转后停用。
  (六)注意事项1 时机不当,结核性脑膜炎一定要早期治疗,只要不能排除结核性脑膜炎,就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊,从而丢失了治愈的最佳时机。据统计:第1周开始抗结核治疗,70%缓解;第2周开始抗结核治疗,50%缓解;超过3周才抗结核治疗,疗效极差,死亡率极高。2 没有联合用药,疗程不足。联合用药的原则:首选杀菌药,配用抑菌药,WHO建议至少选择3种药  异烟肼联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药,见表1。表1 目前推荐主要一线抗结核药(略) 注:注意药物毒副作用。3 是否合理应用激素,对重症结核性脑膜炎,早期短程应用一定量的激素,可以减轻渗出和脑水肿,必要时可以鞘内注射,以防止并发症,但必须在抗结核前提前应用。据统计,存活率:并用激素45%,不用激素25%,疗程6~8周为宜。4 是否及时处理并发症,结核性脑膜炎并发症很多,如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗,必然影响疗效。5 有无混合感染,如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染,由于未能及时发现及治疗,也会给治疗带来一定的困难,临床医生一定要高度识别。6 有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶,治疗困难。7 有无基础疾病,如自身免疫力低下,同时有HIV感染、肿瘤等存在,也会给治疗带来一定的难度。8个体差异,由于个体差异,对抗结核药物的敏感性不同,必然影响疗效。
  结核性脑膜炎预后近几年来,由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善,结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗,可以完全治愈。其治愈的标准是:①临床症状、体征完全消失,无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时,治疗不合理,或患儿年龄太小、病变太严重等,仍有较高(15 ~36%)的病死率。在治疗随访过程中,发现复发病例,再行合理治疗,仍可改善预后。
  【慧择提示】小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分,根据国内资料1180例结核性脑膜炎中,诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例(占94%),合并肺结核者142例(93.4%),其中以粟粒型肺结核占首位。
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