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肝性脑病目前的治疗方法
    【摘要】肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是由于急、慢性肝病或各种原因的门-体分流(porto-systemicvenous shunting)所引起的,以代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。
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肝性脑病    肝性脑病是严重肝病或门体分流时复杂代谢紊乱的结果,治疗需在多环节,采取综合性的措施。注要包括以下几方面:(1)确认并去除诱因:在肝硬化基础上的急、慢性肝性脑多有各种各样的诱因。积极寻找诱因并及时排除可有效地制止肝性脑病的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病,积极止血、纠正贫血、清除肠道积血等可以制止肝性脑病的发生;其他如积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、限制蛋白饮食、改善肾功能等措施有利于控制肝性脑病的发展。(2)营养支持(详见下文的饮食注意)(3)减少或拮抗氨及其他有害物质,改善脑细胞功能。减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。可导泻或灌肠来清除肠道内的积血、积食及其他毒性物质。或用不吸收双糖的应用如乳果糖(lactulose)、乳山梨醇(lactitol)口服或灌肠,使肠腔pH降低,减少NH3的形成并抑制氨的吸收;有机微粒的增加使肠腔渗透压增加及酸性产物对肠壁的刺激作用可产生轻泻的效果,有利于肠道内氨及其他毒性物质的排出;同时还可不抑制产氨、产尿素酶的细菌的生长,减少氨的产生。副作用主要是腹部不适、腹胀、腹痛、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等,杂糖含量低(2%),对于有糖尿病或乳糖不耐症者亦可应用。但有肠梗阻时禁用。含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构,抑制产氨、产尿素酶细菌的生长。故可用益生菌制剂减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收。与益生元制剂合用可增强其疗效。促进氨的代谢及清除、减少和拮抗假性神经递质,改善氨基酸平衡。门冬氨酸-鸟氨酸是一种二肽,鸟氨酸可为体内鸟氨酸循环的底物,增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性,促进尿素的合成;门冬氨酸做为谷氨酰胺的合成的底物,与血中的氨结合转化为谷氨酰胺。因此门冬氨酸-鸟氨酸可促进脑、肝、肾消耗和利于氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨。在生理和病理条件下,尿素的合成及谷氨酰胺的合成会受到鸟氨酸、门冬氨酸和其他二羧基化合物的影响。鸟氨酸几乎涉及尿素循环的活化和氨的解毒的全过程;门冬氨酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧循环代谢过程,以利于被损伤肝细胞的修复。急慢性肝性脑病在24小时内给予至少40g,清醒后逐渐减量至20g/d。由于静脉耐受方面的原因,每500毫升溶液中不要溶解超过30g。输入速度最大不要超过每小时5克。精氨酸:是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物,可促进尿素的合成而降低血氨。临床所用的制剂为其盐酸盐,呈酸性,可酸化血液,减少氨对中枢的毒性作用。可用25%的盐酸精氨酸40-80mg,加葡萄糖中静脉点滴,每日1次。谷氨酸钠、谷氨酸钾不能降低脑组织中的氨,且可诱发代谢性碱中毒,反而加重肝性脑病,因此,目前临床上已少用。影响神经递质及其受体的药疗效尚不确定,临床应用的也较少。支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成。摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。可以每日250-500ml,静脉点滴。有脑水肿时,应予以脱水治疗;纠正水电解质及酸碱的失衡;保持呼吸道通畅;积极抗感染、控制内毒素血症;防治消化道出血与休克;预防和治疗肾功能、心功能及呼吸功能的衰竭。(4)肝移植 对于肝硬化、慢性肝功能衰竭基础上反复发作的肝性脑病,肝移植可能是唯一有效的治疗方法。(5)轻微肝性脑病的治疗 轻微肝性脑患者多无明显的症状及体征,但患者可能会有日常活动中操作能了的降低或睡眠障碍。治疗方案:调整饮食结构,适当减少蛋白的摄入量;可试验不吸收双糖如乳果糖、乳梨醇等;睡眠障碍者切忌用苯二氮卓类药物,以免诱发显性的肝性脑病。
    【慧择提示】近年来氨基酸代谢不平衡也是受到关注的问题。正常情况下支链氨基酸主要在骨骼肌代谢,而芳香族氨基酸则主要在肝脏代谢,当肝衰竭时分解减少可致血中芳香族氨基酸浓度升高,进一步在脑内形成假性神经递质或影响脑内谷氨酸的作用。
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