贷款 贷款攻略 新型贷款 肝性脑病应该怎么诊断
肝性脑病应该怎么诊断
    【摘要】肝性脑病的病因是急、慢性肝病或各种原因的门-体分流(porto-systemic venous shunting)。多种原因可以造成急慢性肝病,如肝炎病毒感染、对肝有毒性的药物应用及酗酒等。
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肝性脑病  辅助检查
  除肝、肾功能异常、黄疸升高、酶胆分离、凝血酶原活动度降低等。有助于肝性脑病诊断的检查包括:⑴血氨:正常人空腹静脉血氨为6-35μg/L(血清)或47-65μg/L(全血)。在B型、C型HE时血氨升高、而A型HE常正常。⑵血浆氨基酸失衡:支链氨基酸减少、芳香族氨基酸增高、二者比值≤1(正常 >3),但因需要特殊设备,普通化验室无法检测。⑶神经心理、智能测试:对轻微型肝性脑病的诊断有重要帮助。目前该测试方法有多种,但多数受患者年龄、性别、受教育程度影响。推荐使用数字连接试验、轨迹描绘试验、构建能力测试、画钟试验、数字符号试验、系列打点试验等。这些检测方法与受教育程度的相关性小,操作非常简单方便,可操作性好。简易智能量表亦可较好地反应神经精神轻微损害的情况,但耗时较多(一次检查需要5-10分钟),可在临床研究中采用。⑷神经生理测试:①脑电图检查:常在生化异常或精神异常出现前脑电图就已有异常。主要表现为节律变慢。这种变化通常先出现在两侧前额及顶部,逐渐向后移。脑电图的变化对HE并非特异性改变,在尿毒症性脑病等其他代谢性脑病也可以有同样的改变,但变化的严重程度与临床分期有很好的相关性。②诱发电位的检测:诱发电位有多种,但其中以内源性事件相关诱发电位P300诊断HE的敏感性最好。但由于受仪器、设备、专业人员的限制,仅用于临床研究中。③ 临界闪烁频率(critical flicker frequency, CFF)的检测:该方法原用于检测警戒障碍患者的临界闪烁频率,可反映大脑神经传导功能障碍。近来在217例西班牙肝硬化患者及健康人群的对照研究中发现,CFF可敏感地诊断出轻度HE(包括轻微HE及HE1期),具有敏感、简易、可靠的优点。但由于CFF诊断MHE的检测刚刚起步,其诊断价值仍需进一步临床应用才能作出更客观评价。⑸影像学检查:颅脑CT及MRI可发现脑水肿。锰沉积可造成星形胶质细胞结构的改变,在头颅核磁共振检查中可发现额叶皮质脑萎缩、苍白球、核壳内囊T1加权信号增强。此外,头颅CT及核磁共振检查的主要意义在于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病。
  诊断依据
  肝性脑病的诊断是排他性诊断,有下列情况提示肝性脑病的可能。⑴有引起肝性脑病的基础疾病如严重肝病和/或广泛门体分流的病史如肝硬化、肝癌、门体静脉分流术后等。⑵有上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、安眠药、感染等诱发肝性脑病发生的因素。曾发生过肝性脑病对诊断有重要的帮助。⑶有神经精神症状及体征,如情绪、性格改变、意识错乱及行为失常、定向障碍、嗜睡和兴奋交替,肌张力增高,扑翼样震颤、踝阵挛及病理反射阳性等,严重者可为昏睡、严重神志错乱、甚至昏迷。⑷实验室检查:血氨升高,血浆氨基酸失衡,支链氨基酸减少,芳香氨基酸增高,二者比值≤1(正常>3),肝功能检测,常有慢性肝功能损害的表现。⑸脑电图检查:两侧前额及顶部出现对称的特征性θ波或极慢的δ波。⑹简易智力测验:智力测验对亚临床型肝性脑病的诊断有重要的帮助。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴搭五角星及数字连线等。但该方法受患者受教育程度及年龄影响,需予注意。⑺临界闪烁频率(Critical Flicker Frequency,CFF)的检测:该方法原用于检测警戒障碍的患者的临界闪烁频率可反映大脑神经传导功能障碍。近来研究发现可敏感地诊断出轻度HE(包括轻微HE及HE的1期),具有敏感、简易、可靠的优点。由于CFF诊断MHE的检测刚刚起步,其诊断价值仍需进一步临床运用才能作出客观的评价。
  鉴别诊断
  在做出肝性脑病的诊断前须注意以下情况:⑴以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病。同此,凡遇有严重肝脏疾病或有门体分流病史的患者出现神经、精神异常,应警惕肝性脑病的可能。⑵肝性昏迷应与可引起神经功能紊乱的其他代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、急性脑血管病、脑部感染和镇静剂过量相鉴别。进一步追问病史,血糖、血氨、肾功能、脑电图等的检查有助于诊断与鉴别诊断。头颅CT、核磁及腰穿对中枢神经系统的疾病如脑出血、肿瘤、脑炎等的鉴别有重要的意义。
    【慧择提示】近年来氨基酸代谢不平衡也是受到关注的问题。正常情况下支链氨基酸主要在骨骼肌代谢,而芳香族氨基酸则主要在肝脏代谢,当肝衰竭时分解减少可致血中芳香族氨基酸浓度升高,进一步在脑内形成假性神经递质或影响脑内谷氨酸的作用。
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