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健康险理赔——观察期内疾病拒赔
    【摘要】保险在人们的生活中扮演着越来越重要的角色,但许多人购买保险时却对保险条款并不了解甚至最后发生保险公司拒赔的情况,郑州的黎先生就遇到了类似的情况,以下是小编为您整理的相关情况。
  郑州市民黎先生,去年年底投保重大疾病险,投保时无疾病告知,相关条款约定等待期为3个月。今年3月其在单位体检中查出患有疾病需住院治疗。本月出院后黎先生向保险公司申请重大疾病险和住院补贴的理赔,遭到拒赔。保险公司此举是否合理呢?业内人士提醒消费者在购买健康险的时候,应该注意等待期的期限,了解自己保障权益的实际开始和结束时间。
  1 “观察期”内疾病拒赔
  某保险分公司保险顾问表示购买健康险都会设有一个等待期,也叫做观察期。目前市场上,健康险主要分为重大疾病险和一般住院险两类,前者的观察期一般在90天到180天之间,后者的等待期多在30天到90天之间,具体各家保险公司的险种会略有差异。如果保险责任发生在观察期内,保险公司将不承担理赔责任。据悉,《健康保险管理办法》中,进一步明确规范了保险合同设立疾病保险责任“观察期”的行为。市场上,各家保险公司应针对不同的健康险产品,订立不同时间的“观察期”,相应的费率也会有所不同。
  胡珂表示,尽管黎先生住院接受治疗是在3个月的等待期之后,但健康险所承保的风险实际应该为疾病的发生。黎先生的疾病发现后,马上进行门诊治疗,即可认为保险事故是发生在等待期之内的。不过,“观察期”内疾病拒赔,并不意味着健康险保险合同失效。事实上,如客户因“观察期”内的疾病未得到保险公司赔付,仅是指“观察期”内的疾病不在保险合同的责任范围,保险合同仍然有效。只要客户以后发生的保险事故属于保险合同的责任范围,保险公司仍会承担相应的理赔责任。
  2 读懂“等待期”
  无独有偶,郑州市民陈先生于2009年5月购买《X终生寿险2007》、《XX附加XX提前给付重大疾病保险2007》、《XXXX健康保险2007》。经过体检,保险公司顺利承保。
  不过,2009年7月,陈先生突然感到身体不适,检查结果为他患上了淋巴瘤。这是一种发病急且恶性程度高的疾病,陈先生随即被安排住院接受治疗。两个月前陈先生所购买的保险能否对他身患重病进行赔付?保险公司在接到客户家属的理赔申请后,马上进行了案件审核,最终认定客户所患的疾病属于《XX附加XX提前给付重大疾病保险2007》条款约定的“重大疾病”。但遗憾的是,陈先生患病时间恰巧发生在保单生效90天等待期内,按条款约定,他无法获得重大疾病保险金,但保险公司需退还其1.2万元保费。陈先生还投保了《XXXX健康保险2007》,由于条款约定等待期为30天,公司审核后认定符合保险责任,且已经超出观察期时限,可以给付医疗费用理赔金7万余元。
  据悉,《保险法》规定,依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附加条件或者附加期限。保险观察期就属于保险公司对合同效力约定附加的期限。也就是说,保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。保险公司与投保人约定设置观察期,是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获取保险利益的行为。
  某保险公司郑州分公司人士杨峰提示:严格依照法律签订保险合同并在法律许可的范围内对合同的效力约定附加条件或者附加期限,可以使合同双方的合法权益都能得到最大限度的保障。健康保险合同中,都有明确的“等待期”,通常来说,短期健康险的观察期不超过90天(一般短期健康险的等待期为30天),长期健康险的观察期不超过1年(一般长期健康险的等待期为90天,不过有些公司会是180天或者一年)。所以请消费者在购买健康险的时候,应该注意等待期的期限,了解自己保障权益的实际开始和结束时间。特别是有些家长,因为孩子身体不好想进行投保,被一些无良代理人利用,被误导认为购买保险后即可享受保障,即可享受住院报销等权益。而最终却得到不能报销的拒赔结果。这就是对等待期了解不够造成的。
  【慧择提示】健康保险的保单中常规定一个等待期或观察期,等待期或观察期多为180天,被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用或收入损失,保险人不负责任。等待期或观察期结束后,健康保险责任才正式生效。
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