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美国防范保险欺诈的成功经验及启示
    【摘要】我国的保险业在改革开放以来取得了极大的进步,但其中依旧存在着不少问题,比如保险诈骗的问题,在美国,保险欺诈也曾一度猖獗,但由于其采取了有效地措施这一情况得到了明显的改善,其中经验值得借鉴。
  美国的保险欺诈一度猖獗,保险诈骗金额约占赔付总额的20~30%,不仅给保险公司带来巨大损失,而且严重侵害了广大投保人的利益。为此,从上世纪九十年代开始,美国采取了一系列强硬措施予以打击,其思路大体可以概括为:立法先行、政府推动、(保险)公司为主、行业联合、社会参与、共同治理,构建多层次、全方位的反保险欺诈体系。美国的成功经验对我国防范保险欺诈具有一定的借鉴意义。
  自保险业产生以来,保险欺诈便应运而生。据有关资料显示:在国际上,保险诈骗金额约占赔付总额的10~30%,某些险种的欺诈金额占比甚至高达50%。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题,美国也不例外。
  据美国反保险欺诈联盟的研究报告披露,在1995年,美国保险索赔欺诈总额高达853亿美元,每个美国人为此增加支出326美元。大约30%的财产、意外伤害和健康保险的索赔与欺诈有关,劳工工伤保险约25%涉嫌欺诈,汽车保险中约20%的索赔有欺诈行为,每一美元车险赔付中就有17~20美分赔给了诈骗者,保险欺诈成为仅次于偷逃税的第二大犯罪领域。
  面对愈演愈烈的保险欺诈,从上世纪九十年代开始,美国采取了一系列强硬措施进行防范和治理,其思路大体可以概括为:立法先行、政府推动、(保险)公司为主、行业联合、社会参与、共同治理,构建多层次、全方位的反保险欺诈体系。美国的成功经验对我国防范保险欺诈具有一定的借鉴意义。
  美国防范保险欺诈的成功经验
  (一)建立较为完善的法制体系,将保险反欺诈纳入法治化轨道
  美国保险欺诈犯罪一度猖獗的重要原因是保险立法滞后,导致对保险欺诈犯罪的打击不力。在20世纪90年代前,美国缺乏对保险欺诈的基本立法,对于保险欺诈定义不清,更不要说建立专门的机构对保险欺诈进行调查、起诉。为使保险反欺诈有法可依,90年代后美国在较短时间内相继制定了《保险反欺诈法》、《保险欺诈调查法》、《车险承保前检查法》、《汽车理赔信息储存法》等一系列法案。
  美国法律明确规定,保险欺诈是对众多投保人利益的严重侵犯,属于严重的犯罪行为。要求保险公司在保单上必须印有诸如“任何有意识地提出欺诈性的索赔都是犯罪行为,可能会受到罚款或监禁的处罚”等警示语,同时在公司内部必须建立专门负责打击保险欺诈的特别调查机构,制定专门的反欺诈计划,并有义务向相关机构提供保险基础数据和信息。为鼓励保险公司开展反欺诈,法律对保险公司的反欺诈调查取证行为予以民事法律责任的豁免。
  (二)成立全美反保险欺诈联盟,协调全国的反欺诈工作
  全美反保险欺诈联盟(CAIF)是由政府机构、执法机构、保险公司以及消费者组织等共同发起成立的,其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争,减少因保险欺诈给消费者、保险公司、政府和各类商业组织带来的损失。该组织自1993年成立以来,在多个领域卓有成效地开展工作,取得的成绩令人瞩目。
  反保险欺诈联盟与各州政府、立法机构建立了密切联系,积极游说各州制定保险反欺诈法案,并草拟了一系列反欺诈的立法范本,为各州提供立法模板,推动各州的反保险欺诈立法。目前各州的保险反欺诈法、保险欺诈调查法等多部法案正是在该联盟的游说与协助下出台的,从而使保险反欺诈步入了法治化轨道。
  反保险欺诈联盟十分重视信息的收集与交流,全力打造全美反保险欺诈信息交流中心,为反欺诈提供信息保障。为了促进和鼓励各成员之间的信息交流,该组织致力于通过立法手段对信息的收集、交流和使用进行规范。在该组织提出的反保险欺诈法案中明确规定,保险公司有义务向调查机构或保险监管机构提供有关疑似保险欺诈的信息,同时提供相关信息的保险公司有权从信息接受者处获取与该案有关的信息。如果保险公司没有履行自己应尽的义务,则在今后要求相关机构返还被欺诈财物时将得不到法律的支持。
  反保险欺诈联盟还经常组织专家对保险欺诈进行深入研究,从技术上对反欺诈工作进行指导。该组织定期或不定期地发布研究报告,对保险欺诈产生的原因、后果以及保险欺诈的形式进行分析与评估,向保险公司、执法机构和公众介绍反欺诈技术的最新进展,发布保险欺诈警报等。
  (三)建立保险公司特别调查机构、州保险反欺诈局和全美反保险欺诈办公署,专门负责欺诈案件的调查与起诉
  在美国,专门负责保险欺诈调查与起诉的机构主要有3家:保险公司特别调查机构、州保险反欺诈局和全美反保险欺诈办公署。
  保险公司是反欺诈的主体,并处于反欺诈的最前沿,因而美国大多数州通过立法要求保险公司必须建立一个内设部门——特别调查科,作为反欺诈的常设专门机构。特别调查机构一般由保险从业人员、退休警察、医生、侦探等组成,主要负责对公司业务部门提交的可疑投保和索赔进行调查,发现重要欺诈线索则移交到州保险反欺诈局。
  州保险反欺诈局属于官方组织,主要负责对各保险公司反欺诈工作的指导,调查保险公司移交的疑似欺诈案以及本局举报热线收到的保险欺诈举报。目前已有40个州建立了保险反欺诈局,其中有28个设立在州保险监管机构,6个设在州总检察长办公室,4个设在州警察局,1个设在州律师办公室,还有1个作为独立的机构。2002年,各州保险反欺诈局总共收到99000件疑案线索,公开调查约33000件,其中约4800件受到起诉,2535件被定罪,挽回损失7050万美元。
  全美反保险欺诈办公署(NICB)成立于1992年,主要职责是处理全国范围内的保险欺诈。它属于非营利性组织,由全美1000多家保险公司、汽车租赁公司、汽车停车场以及公共运输管理部门组成,其运作资金由各成员单位提供。
  NICB的主要任务是:开发保险欺诈数据库,为保险公司和执法机构提供信息服务;面向社会公众宣传普及反欺诈知识;为保险调查机构提供培训;接受保险公司或消费者的委托,对疑似保险欺诈进行调查等。
  NICB迄今为止最大的成功就是在1995年开发了名为NICB EyeQ的保险欺诈数据库,该数据库中的数据来源于各成员单位,总共收录了超过3.5亿条与保险索赔有关的信息,这些信息向成员单位和执法部门开放。同时,NICB配备了300多名保险欺诈调查员,高效地审核各种索赔并向成员单位提供疑似欺诈信息和技术支持。
  (四)重视宣传普及反欺诈知识,提高公众反欺诈意识和能力
  美国宣传普及反欺诈知识的形式多样,内容生动活泼,如张贴招贴画、发放印有宣传内容的小饰物、建立专业网站、举办专家讲座、在中小学必修课中增加反保险欺诈内容等,把普及反欺诈知识、提高公众反欺诈意识融入日常生活中。
  全美反保险欺诈联盟定期把保险欺诈的典型案例刊登在《华尔街日报》、《纽约时报》、《福布斯》等最具影响力的报纸和期刊上,定期在NBC、CNN等著名广播电视公司的黄金档节目中播出保险欺诈案例,CBS著名的访谈节目《六十分钟》,NBC的《今日脱口秀》都曾对保险欺诈问题进行过深度报道。
  (五)保险公司注重转变经营发展模式,把反欺诈作为风险管理和内控制度建设的重要内容
  美国保险公司在长期的反欺诈斗争中逐步认识到保单设计对防范保险欺诈的重要性,因为在高额诱惑性保单面前,那些经济陷入困境及品行不佳的人更愿意进行欺诈活动。为了有效防范欺诈,保险公司改变了过去那种以牺牲风险控制为代价获得保险业务量增长的做法,对那些诱惑力太强,或一旦发生保险事故后投保方可能从中获得高额收益的商业保险单进行改良,并根据风险控制的需要设计全新意义的保单。同时把反欺诈作为保险公司的一种经营文化,完善理赔审查流程,建立骗赔责任追究制度,加强理赔后续监督,有效防范道德风险。
  (六)重视运用新技术特别是信息技术,建立保险索赔数据库和索赔评级系统,不断提高反欺诈效率
  随着信息技术的快速发展,信息技术在反保险欺诈中的运用越来越广泛,成为反欺诈的有力武器。例如,美国保险服务办公室推出的名为“索赔搜索”数据库系统,运用了数据挖掘程序,目前已经成为全球最大的保险索赔综合性数据库,保险公司和执法机构借助该数据库能够及时发现索赔欺诈可疑线索。
  全美反保险欺诈办公署运用预测技术,通过建立统计分析模型来识别数据中所隐含的索赔人复杂的行为方式;同时还开发了索赔评级系统,根据索赔人的年龄、事故类型、涉及的交通工具类型以及医疗处理频率等,把索赔按0到1000进行评级,依据评级得分高低来确认该索赔是否有欺诈的成分,并把有关信息传送给保险公司和执法机构用于侦查保险欺诈犯罪。
  (七)重视保险反欺诈专业人才的技能培训,筑牢反欺诈第一道防线
  近年来,随着美国加大对保险欺诈犯罪的打击力度,保险欺诈变得更加隐蔽,欺诈犯罪呈现出高科技化、专业化、网络化、国际化的新特点,从而使打击保险欺诈活动更加复杂化。它要求反欺诈人员不仅要有工作热情,更要有过硬的反欺诈专业技能。
  为了培养反保险欺诈的专业人才,NICB和CAIF利用其拥有众多反欺诈专家的优势,设立专门的培训机构,为保险公司、执法机构培养专业的反欺诈人才。在对保险从业人员的继续教育中,开设专门的反欺诈课程,帮助保险从业人员提高识别欺诈性投保和索赔的能力,把好反欺诈的第一道防线。
  对我国的启示与借鉴
  近年来,我国保险欺诈日益猖獗,仅车险欺诈就占到车险赔付的20%左右,如何有效防治保险欺诈已成为亟待研究的重要课题。
  美国反欺诈实践对我国的最大启示在于:保险反欺诈绝不只是保险公司一家的事,必须由包括立法机构、监管机构、行业组织、保险公司、被保险人乃至社会公众在内的多方主体共同治理。
  (一)完善相关法律法规,加大执法力度
  目前我国对保险欺诈行为的惩处,主要以《保险法》和《刑法》的有关条款为法律依据。与国际上制定专门的反保险欺诈法案相比较,显然我国对保险欺诈的法律约束还十分不足,法律规定还需要细化、强化。可借鉴国际经验,制定专门的应对保险欺诈的法律、法规及部门规章,建立健全惩治保险欺诈的法律体系,同时应加大执法力度,严厉打击和震慑保险欺诈犯罪。
  (二)建立保险反欺诈专门机构,加强部门协作,形成反欺诈合力
  我国目前还没有专门的保险反欺诈机构,对一些疑似案件主要由保险公司的理赔部门进行调查。今后一是可以考虑在保监会系统内设立诸如保险反欺诈局之类的专门机构,负责审查所有保险公司的反欺诈计划、发起对重大保险欺诈案件的独立调查、向检察机关移送涉及犯罪的欺诈案件等;二是在保险公司内部设立专门的调查机构,对于可疑投保和赔案进行先期调查;三是推动保险行业与公安、交通管理、医疗机构、海关等部门的合作和信息联网等。
  (三)加强信息的收集、整理、分析与交流,提高反欺诈工作效率
  我国保险业信息交流不畅的问题非常严重,保险公司之间以邻为壑,对骗保、骗赔等情况互不沟通,使得保险欺诈屡屡得逞。为此,保监会有必要协调各保险公司建立赔偿信息库,共同收集索赔案件等资料和信息,以形成一个全覆盖的赔偿信息库网络。
  (四)保险公司要积极转变发展方式,把反欺诈作为一种经营文化
  目前保险公司“重保费规模、轻核保核赔”的粗放型发展方式,为保险欺诈提供了较大“空间”。因此,保险公司必须转变经营模式,走集约型经营之路,重视保险风险的防范,在考核员工业绩时将业务质量作为一项重要指标,而不仅仅考察业务规模;同时要建立科学的核保核赔机制,健全查勘、定损和理赔的后续监督制度,完善骗赔责任追究制度,严防道德风险。
  (五)加强宣传教育,引导社会公众支持和参与反欺诈
  一方面要引导消费者充分认识保险欺诈的危害性,使消费者认识到,参与打击保险欺诈实际上也是在维护自身权益;另一方面,警示保险欺诈的后果。通过对典型案例的宣传,公布黑名单,在社会上产生震慑作用,使图谋欺诈者望而生畏。此外,保险反欺诈机构还应通过设立免费举报电话、制定举报奖励办法等方式,引导和鼓励公众共同参与反欺诈斗争。
   【慧择提示】改革开放以来,中国保险行业取得了飞速的发展,但其中也存在许多问题,在当下,健全各类保险体制,打击保险行业中的违法违规行为,切实保障消费者的合法权益已成为我国保险行业监控的当务之急。
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