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保险加盟新农合带到底带来了什么?
    【摘要】保险在今天人们的生活中发挥着越来越重要的作用,在新型农村合作医疗中平谷区通过和商业保险机构的“共保联办”,在2011年成功遏制住支出涨势,人均支出仅增长1.97%。
  新型农村合作医疗,简称“新农合”,是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,它的基金来源主要是个人缴费、集体扶持和政府资助。由于覆盖面大、管理人力不足、专业知识不够等原因,各地农合基金被“钻空子”的情况时有发生。
  然而,近期平谷区农村合作医疗管理中心发布的数据显示,在2010年农合基金支出总额同比上涨超过6成的情况下,平谷区通过和商业保险机构的“共保联办”,在2011年成功遏制住支出涨势,人均支出仅增长1.97%。
  “共保联办”究竟发挥了哪些作用,那些“空子”是怎么堵住的?
  保险员来了能干啥?
  在平谷区医院、平谷区卫生局。
  保险公司派来的医疗专家两周查出七成病历属问题病历,10%收费属违规收费。
  打开电脑电源,套上白大褂,5月21日早8时,张健在平谷区医院4层的办公室里开始了新一天的工作。
  白大褂左边胸前,别着一枚醒目的“新农合办公室”标牌,彰显着张健的工作身份:平谷区农村合作医疗管理中心员工。但同时,张健还有着另一层身份:人保健康公司资深医疗专家。
  打开电脑桌面上的“人保健康社保通移动巡查平台”,电脑很快连接上医院的信息系统,鼠标一点,24小时内刚刚住院的病人资料尽在眼前。“李某兰、女、62岁、内科;吴某、男、63岁、普外……”张健挨个儿点击病人资料,迅速记录在笔记本上。
  “好,一共有6名新住院的新农合患者,走,去巡查!”话音未落,张健已经夹起笔记本,大步流星推门而出,直奔住院楼。
  “吴大爷您好!”走进普外病房,张健和靠窗一张病床上的病人打起招呼。“我是新农合办公室的张健,今天是来了解您住院情况的,您躺好别动就成。”张健拿起病人床头的住院卡,将姓名、照片等信息和新农合登记资料一一对比,确认住院者正是参合者本人之后,在笔记本上悄悄做了个记号。“打扰了,回头再来看您。”
  “请问患者入院后做了哪些检查?”走出病房,张健迎面遇见了吴某的主治医师吴大夫。“患者浑身疼痛,怀疑是风湿性多肌痛,已经检查了肌酶谱和肿瘤标记物。”吴大夫娓娓道来。看上去,他对张健已经非常熟悉。
  离开普外病房,张健和同事又马不停蹄地奔向其他住院病房,核实住院者身份信息,同时询问大夫治疗方式和手段。
  这样一个一个核对,究竟是为了什么呢?问到这个,张健微微一乐:“我们这个团队,应该被称作农合基金的守护者。”
  至于这些“守护者”的来历,还得从一年多前说起。
  2011年初,刚刚拿到2010年平谷区农合基金统计数据的平谷区副区长王志勉皱起了眉头。
  1.458亿元!这是2010年平谷区农合基金支出总额。而在2009年,这个数字仅为9000万元。短短一年间,全区的农合基金支出总额竟然暴涨了62%!这,对区财政和参合农民都意味着更多的花费。2010年,新农合报销的政策指标是门诊费用报销40%,住院费用报销60%,基本是农合基金和农民各负担一半医疗费。农合基金总额涨了5580万元,意味着农民也要再多掏钱。
  究竟是什么原因,导致农合基金一年间大涨六成?
  如果说政策保障力度加大和农民就医需求增加,还属于农合基金正常的上浮理由,那么在平谷区农村合作医疗管理中心对农合基金流向展开的调查中,一些“上不得台面”的原因就属于“非正常”了。
  管理中心的工作人员用了两周时间,分头前往平谷区外数家次均费用较高的三级医院进行了病历检查,得到的结论很是惊人:问题病历占病历总数的70%,违规收费金额占患者总医疗费近10%。
  “就医的时候跟医院说是参合农民,我们巡查人员去床头核实身份却发现,就医者根本不是参合者,照片、资料都对不上号,纯属冒名顶替。”平谷区农村合作医疗管理中心主任曹卫民说,查出这样的情况,一律对参合人账户予以冻结。
  保险员干监督外行不?
  调查范围:
  平谷区医院巡查办公室、平谷区卫生局、平谷区共保联办办公室
  调查结果:
  保险员都是医学专业人士,从患者身份核实、病历检查、夜查到医患谈话,每位住院患者在院期间平均被关注4-6次。
  冒名顶替、过度医疗等种种违规现象的发生,说到底是缺乏监管造成的。虽然新农合管理中心明白症结所在,但却对大多数违规情况依然无能为力。
  原因很简单:人手不足、专业水平不够。
  “数以万计的各类报销单据堆在面前,每天光是应对参合农民的报销需求,就占据了农合基金管理中心员工的全部工作时间。”曹卫民回忆说,2010年的时候,管理中心一共有9名员工,“这么几个人,能把单据全部理清、走完报销程序就很不容易了,哪儿还能再去医疗机构检查、监管?”
  井峪村村民王建华2010年做了心脏支架手术,但当他痊愈后带着住院单据去新农合基金管理中心报销时,却被眼前的场景吓了一跳。“乌压压一片全是人,都是报销的,办公室里那几个工作人员都快忙不过来了。”王建华站在那里足足等了一个多小时,才领到自己的报销款。
  曹卫民说,除了时间少、人手紧之外,人员专业素质的不足也限制了监管的力度。“我们的员工,基本上是行政人员,医学专业出身的太少。”
  如何让农合基金真正起到农民“救命钱”的作用,每一分钱都落到实处?很显然,这需要更加壮大、也更加专业的团队,从源头上制止骗保现象的发生。
  《北京市2010年至2011年深化医药卫生体制改革实施方案》提出,鼓励“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。
  在北京市政府、市医改办、市卫生局、市金融局、平谷区政府的多番调研下,平谷区政府最终决定引入专业健康保险公司合作,参与当地新农合事务的管理和服务。
  2011年1月12日,北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司签署协议,正式启动“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”。项目承保后,中国人保健康将承接平谷区新农合50%的基金总额,为该区23.4万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务,并承担50%的基本医疗赔款。
  这是北京市第一次引入商业保险机构参与社会医疗保险的经办管理。
  “第一次”意味着开拓创新,但往往也意味着前路未卜。商业保险参与新农合的管理,就一定能管住套取、骗取农合基金的情况吗?
  “虽然谁也没有说什么,但确实能感觉到很多双眼睛都在看你能不能拿出办法、解决问题。”身为人保健康平谷新农合共保联办项目负责人,孙凉一到平谷就感受到了巨大的压力。
  怎么监督?新组成的管理团队设立了新的监管机构“巡查办公室”,并且,把这个监管机构直接设在了平谷区内重点二级医院。
  “这就是我说的"农合基金的守护者团队"。”张健笑着说。
  以张健所带团队设立的平谷区医院巡查办公室为例,我们可以大致了解巡查办公室的作用。从2011年1月开始,张健和3位同事一起,借助人保健康独立研发的信息软件“社保通移动巡查平台”,通过医院的信息系统实时了解患者在院诊疗信息,在每一位参合患者入住医院的3天内,查运行病历、核实患者身份、确认经管医生、追踪可疑病例和督促过度医疗、不当医疗案例的整改,对新入院患者进行全程服务和管理。
  “这样做,就是要通过现场巡查方式来监控和干预诊疗行为。”孙凉透露,共保联办的团队工作人员从患者身份核实、病历检查、夜查到医患谈话,每位住院患者在院期间平均被关注4-6次。
  “截止到目前,人保健康已派驻15名工作人员,其中包括一名博士。在区农合管理中心原有9人基础上,工作人员达到24人。"社保通移动巡查平台"也已经实现了平谷区4家二级医院、20家一级医院、130余个社区卫生服务站的信息化全覆盖。”孙凉说,平谷区农合管理中心成为在全市农合经办机构中人数最多、专业人员占比最大、服务和管理能力最强、工作开展最为全面细致的合管中心。
  2011年,共保联办办公室共完成1.5万余人次的巡查工作,审核7000例次运行病历和1300例终末病历,与医护沟通4000余人次;夜查55次,共夜查住院患者3400余人次;对外伤等可疑病例下乡入户调查近百人次。过去的事后报销和即报单证抽查,变成了对就医全过程的管理。数据显示,平谷“共保联办”项目对区内定点医院患者在院运行病例审核率达到100%,患者身份核实率达到100%,出院前患者病例复查率达到100%。单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件。
  2011年底,农合中心成为全国首家通过ISO9000质量认证的农合经办机构。
  保险介入后,看病会不会变麻烦?
  调查范围:
  平谷区井峪村、南独乐河村、白云寺村
  调查结果:
  新农合专管员设立后,报销速度比以前快、方便,专管员还管健康宣传。
  在2011年底的一次就医过程中,南独乐河村村民孟凡志明显感觉到了变化。
  “以前如果身体不舒服,就是自己带着农合资料来看病住院,再去报销。可是这次住院,感觉被"重视"了不少。”孟凡志口中的“重视”事出有因。在住院检查的短短4天里,张健和管理团队光是到他的病床前就来了4次,核实身份、检查治疗手段、检查用药情况……甚至在出院时带多少药,管理团队都会关注,严格按照规定执行。
  “一开始有点想不通,觉得还专门来核实身份,好像不信任我一样。”孟凡志说,但是在与管理团队的沟通中,他逐渐明白通过这样的严格监控,不仅维护了农合基金,对于农民个人也大有好处。“张健他们都是专业的大夫,监督治疗过程,也能及时发现不合理治疗,这样也是帮我省钱呢。”
  回到村里,孟凡志也渐渐感到了不一样的地方。
  “以前村里只有一个兼职的收单员,根本忙不过来,报销费用下来得很慢。”孟凡志说,从2011年开始,村里出现了“新农合专管员”,报销变得又快又方便,不用再排长队了。
  孟凡志提到的“新农合专管员”,是“人保健康”为平谷部分乡镇配备的。专管员的设立,将管理与服务接口前置到定点医院、基层村镇,将“违规”风险控制在未发生或发生之初。
  “因为查得紧了,一些为了报销,小病也住院,没病也弄出点"病"来的人少多了。”孟凡志说。
  “不光报销快了,专管员还可热情呢,隔三差五就在村里支起桌子,给大家讲健康知识,村里好多人有点不舒服都愿意去问问,用不用上医院,吃点啥药好?”孟凡志说。
  “在就医之前的预防保健服务很重要。”孙凉表示,通过对平谷地区农村居民生活现状和健康状况的充分调研,“人保健康”制定针对参合农民的健康管理服务方案,开展形式多样的健康教育及诊疗指导等健康促进活动,提升参合农民的健康维护意识,培养正确的就医理念。
  “2011年,在"共保联办"模式下,平谷区农合基金支出总额为1.5536亿元,由于参合人数也增加了5000人左右,实际上人均支出仅上升了4.32%;如果与当年总筹资相比较,人均支出仅增长了1.97%。”平谷区副区长王志勉笑着说,农合基金的非理性高增长率总算给“压下”了。
  展望
  合作或扩至“九种大病”
  “去年底,北京市卫生局将恶性肿瘤、白血病、肾透析等9类重大疾病的新农合住院报销比例提高,将从过去的60%提高到不低于70%。平谷区正在考虑把这一项单独拿出来,也实现与商业保险公司的合作。”平谷区副区长王志勉透露,合作模式将参考目前运转良好的农合基金合作。
  名词解释
  “共保联办”
  中国人保健康北京分公司副总经理黄立兵解释,所谓“共保”即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任,保险公司在相应的保险责任内自负盈亏,优势是保险公司主动管控风险,为基金的稳定运行起到保驾护航的作用。超支部分政府兜底,这样激发了保险公司的积极性。
  “联办”是政府与保险公司根据“共保”的合作机制,共同管理经办社会基本医疗服务,双方人员相互配合,联合办公,建立统一的管理机制,共同完善制度,管控风险,提供全流程经办服务。
  黄立兵认为,“共保联办”模式有望实现政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。
    【慧择提示】保险在今天涉及人们生活的方方面面,如何利用好保险为人们的提供更多更好地服务,如何更好地完善各类保险体制已经成了各级政府不可忽视的责任。
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